«Lo peor del hospital es que te duela»

El dolor se define como una experiencia angustiosa asociada con un daño tisular potencial o real con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y comportamentales (Williams & Craig, 2016). El dolor es un fenómeno multidimensional. Las emociones, las respuestas conductuales al dolor, las creencias y las actitudes con respecto al mismo y a su control alteran la forma en que se padece, modificando la transmisión de los estímulos nocivos al cerebro (Organización Mundial de laSalud, 2012). El dolor es una experiencia inherentemente subjetiva y debería ser evaluada y tratada como tal (Committee on Psychosocial Aspects of Child Family Health, 2001). Los niños experimentan dolor en los hospitales con mucha más frecuencia de lo que sería deseable. Bien porque el dolor sea un síntoma de su enfermedad, o bien porque tienen que ser sometidos a procedimientos molestos o dolorosos, los temores de los niños y las preocupaciones de los padres porque los niños sufran dolor en el hospital, lamentablemente, no son infundados.

El dolor agudo es uno de los estímulos adversos más comunes experimentados por los niños. Los niños lo sufren como consecuencia de enfermedades, de accidentes y lesiones, y también de procedimientos médicos a los que se tienen que someter como inyecciones, vacunas, extracciones de sangre, etc. A pesar de la magnitud de los efectos que el dolor agudo puede tener en un niño y del conocimiento disponible sobre la evaluación y el tratamiento del dolor pediátrico, en la infancia y la adolescencia el dolor se evalúa y se trata de manera inadecuada con mucha frecuencia (Committee on Psychosocial Aspects of Child Family Health, 2001). A ello han contribuido diversos mitos acerca del dolor en los niños. Kuttner (2010) detalla siete creencias sobre el dolor en los niños que las evidencias científicas han demostrada como falsas, pero que han influido considerablemente en el modo en que se ha tratado el dolor en la infancia. El primer mito en este sentido es que los niños recién nacidos no tienen suficiente madurez en su sistema nervioso como para experimentar dolor. Durante buena parte del siglo XX los bebés fueron sometidos a cirugía con poca o ningún anestesia. Hasta los años 80 los recién nacidos eran considerados fisiológicamente incapaces de procesar el dolor y, por lo tanto, insensibles al mismo. La incompleta mielinización de su sistema nervioso se veía como una razón para que estos bebés no experimentasen dolor y, en consecuencia, no fuera necesaria ninguna medida analgésica para procedimientos médicos invasivos a los que, en ocasiones, se tenía que someter a estos niños. Es cierto que los recién nacidos no experimentan el dolor de la misma forma que niños mas mayores, pero la investigación con bebés, particularmente con niños prematuros, indica que desde las 26 semanas de gestación, o antes, el sistema nervioso central de los niños está suficientemente desarrollado como para experimentar dolor (Anand, 2001). Hoy sabemos que los estímulos dolorosos se pueden transmitir por fibras nerviosas pobremente mielinizadas, incluso en adultos. Aunque los mensajes dolorosos se trasmiten mas lentamente en los bebes recién nacidos, estos mensajes tienen que recorrer una distancia más corta. Además, a causa del nivel incompleto de desarrollo de su sistema nervioso, los bebés recién nacidos no tienen capacidad para modular la transmisión de las señales de dolor, con lo que estas señales pueden persistir en los bebés más tiempo y los procedimientos dolorosos dar lugar a una respuesta fisiológica más intensa en estos niños que en niños mas mayores, adolescentes o adultos. Las reacciones comportamentales de los bebés recién nacidos ante eventos dolorosos, como son el llanto, las reacciones faciales, o los movimientos de las piernas y del cuerpo, demuestran claramente a los observadores adultos la presencia y la severidad de la experiencia dolorosa en estos niños.

El segundo mito que Kuttner menciona es el de que los niños no sienten tanto dolor como los adultos, pero lo que hoy sabemos es que los niños sienten tanto dolor como los adultos o incluso mas, puesto que pueden desarrollar miedo anticipatorio a procedimientos dolorosos. Los niños informan de niveles más altos de dolor que los adultos para procedimientos dolorosos similares. El tercer mito comentado es que los niños se acostumbran al dolor, pero esta creencia tampoco se sostiene con nuestros conocimientos actuales. La experiencia del dolor a lo largo del tiempo debilita tanto a los niños como a los adultos, y los temores de los niños a procedimientos médicos dolorosos como pinchazos o similares aumenta a medida que estos son más frecuentes. El cuarto mito es que los niños no pueden explicar su dolor de manera fiable, pero tampoco esta afirmación se corrobora con la información disponible actualmente. Desde muy pequeños los niños saben si les duele o no, son capaces de expresar sus experiencias de dolor, y lo harán si se les pregunta de manera adecuada a su edad y no se sienten intimidados o asustados. El quinto mito mencionado por Kuttner tiene que ver con la actitud de los niños que experimentan dolor. A veces se piensa que si un niño está jugando es imposible que esté experimentando dolor; sin embargo, esto no es correcto. Algunos niños manifestarán abiertamente su dolor, pero otros tratarán de comportarse como si el dolor no existiera, intentando mantener sus actividades de juego habituales. Esto en absoluto indica que el niño no sufra dolor ni que no necesite ayuda al respecto. El quinto mito es que si un niño puede ser distraído, entonces el dolor no es serio, pero la distracción, que puede ser una manera efectiva de ayudar a los niños que experimentan dolor, no puede ser considerada como un modo de diagnóstico del dolor en los niños. Distraer a un niño que sufre dolor puede alejar su atención de los estímulos dolorosos, pero es necesario preguntarle si le sigue doliendo para confirmar su experiencia dolorosa. El último mito mencionado tiene que ver con las potenciales consecuencias negativas para los niños de la medicación analgésica, como lesiones o generación de adiciones. Sin embargo, la investigación a día de hoy confirma que el uso adecuado y competente de este tipo de medicación y su retirada planificada una vez que se superan los episodios de dolor, no solo no perjudica a los niños, sino que contribuye a un mejor cuidado de estos pacientes en las circunstancias en las que experimentan dolor.

La experiencia del dolor forma parte de nuestras vidas. El dolor es un sistema de alarma que nos alerta de que algo no está bien y de que podemos correr riesgos graves si no tomamos medidas. Los casos extraños de personas que carecen de sensibilidad al dolor, que no lo sienten, ilustran bien el papel protector del dolor por los severos riesgos que corren estas personas al carecer de este sistema de aviso (Nagasako, Oaklander, & Dworkin, 2003). Si cuando se produce una lesión sobre alguna parte de nuestro cuerpo, un golpe, una quemadura, etc. no experimentásemos dolor, podríamos continuar en la misma situación hasta que los daños fueran fatales. El dolor, pues, sirve para alertarnos sobre la necesidad de protegernos evitando lo que nos hace daño. Pero una vez cumplida esta función de alerta, la persistencia del dolor es una fuente de sufrimiento considerable. El dolor es el principal temor de los niños cuando van al hospital. Los niños tienen miedo de que les duela y de que les hagan daño (Coyne, 2006). El dolor es también una de las principales razones para que los padres lleven a los niños a las consultas médicas. Cualquier aproximación al cuidado psicológico de los niños en los hospitales ha de afrontar el tema del dolor pediátrico, su importancia en la experiencia y en el bienestar del niño y de su familia, las consecuencias a corto y a largo plazo que puede tener el dolor para el niño, la manera de evaluar el dolor de los pacientes pediátricos y, por supuesto, cómo se puede aliviar el dolor de estos pacientes con estrategias de intervención psicológicas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), junto con las principales asociaciones internacionales para el estudio del dolor, elaboraron conjuntamente en 2004 una declaración apoyando que el alivio del dolor fuera considerado como un derecho humano (Brennan & Cousins, 2004). Se partía del reconocimiento del dolor como un problema de salud pública fundamental a nivel mundial, y de la existencia constatada de una brecha entre el conocimiento cada vez mas sofisticado acerca del dolor y su tratamiento, y la aplicación efectiva de este conocimiento al alivio del dolor de los pacientes por parte de los sistemas de cuidado de la salud. Para responder al infratratamiento del dolor se promovió el concepto del alivio del dolor como una cuestión de salud pública de tan crítica importancia que se debía considerar como un derecho humano universal. El alivio del dolor está implícito en el derecho universal a los mas altos estándares disponibles de salud entendida como bienestar físico, psicológico y social. En 1996, la American Pain Society (APS) introdujo la expresión del dolor como “quinto signo vital” (Campbell, 1996) para hacer referencia a la necesidad de que, igual que se valoraban el pulso, la presión arterial, la temperatura y la respiración de los pacientes, se valorase también su dolor como “quinto signo vital”. En las últimas décadas (Stevens et al., 2012) el desarrollo de medidas de dolor agudo ha aumentado de manera muy considerable pero, a pesar de ello y de la elaboración de guías, recomendaciones y estándares sobre la necesidad de incorporar la evaluación del dolor como quinto signo vital, también se han publicado (Stevens et al., 2012) numerosos informes sobre la infrecuente evaluación del dolor en los bebés y niños hospitalizados.

Referencias bibliográficas

Anand, K. J. (2001). Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med, 155(2), 173-180

Brennan, F., & Cousins, M. J. (2004). Pain relief as a human right. Pain Clinical Updates, 12(5), 1-4.

Committee on Psychosocial Aspects of Child Family Health. (2001). The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 108(3), 793-797.

Coyne, I. (2006). Children’s experiences of hospitalization. J Child Health Care, 10(4), 326-336.

Kuttner, L. (2010). A child in pain: what health professionals can do to help: Wiley Online Library.

Nagasako, E. M., Oaklander, A. L., & Dworkin, R. H. (2003). Congenital insensitivity to pain: an update. PAIN, 101(3), 213-219.

Organización Mundial de la Salud. (2012). Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas: WHO.

Stevens, B. J., Harrison, D., Rashotte, J., Yamada, J., Abbott, L. K., Coburn, G., . . . Le May, S. (2012). Pain assessment and intensity in hospitalized children in Canada. J Pain, 13(9), 857-865.

Williams, A. C., & Craig, K. D. (2016). Updating the definition of pain. PAIN, 157(11), 2420-2423.

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