El desarrollo evolutivo de los niños condiciona su comprensión del dolor, de sus causas y de su tratamiento (McGrath & Craig, 1989), además de influir en el modo en que los niños expresan sus experiencias dolorosas. En un estudio clave sobre desarrollo cognitivo y dolor, Gaffney y Dunne (1986) exploraron cómo cambian las ideas de los niños acerca del dolor según van haciéndose mayores. Pidieron a 680 niños de entre 5 y 14 años que completaran la frase “El dolor es…”. Sobre la base de la teoría del desarrollo cognitivo de Piaget, se planteó la hipótesis de que las respuestas de los niños mas pequeños, en la fase pre-operacional de desarrollo cognitivo, tenderían a ser muy concretas y perceptualmente dominadas. A medida que los niños fueran mayores, se observaría aumento de la abstracción y una mayor conciencia de los concomitantes psicológicos/emocionales del dolor. Los resultados apoyaron la hipótesis e indicaron diferencias significativas entre la forma de responder a la cuestión entre los tres grupos de niños en que se dividió la muestra, los de 5 a 7 años, que se corresponderían con la fase pre-operacional de Piaget, los de 8 a 10 años, que se correspondería con la fase de las operaciones concretas, y los de 11 a 14, que se correspondería con una primera fase de operaciones formales. A medida que los niños eran mas mayores, aumentaron las definiciones del dolor mas abstractas y generalizadas. El nivel de desarrollo evolutivo no solo influía en el concepto del dolor que tenían los niños, también afectaba a su comprensión de la causalidad del dolor. En un trabajo posterior (Gaffney & Dunne, 1987) los mismos autores investigaron cuáles eran las razones que, según los niños, explicaban por qué las personas experimentaban dolor. Para ello pidieron a la muestra de niños arriba mencionada que completaran la frase “Una persona tiene dolor porque …”. Las respuestas de los niños a esta cuestión se agruparon en 12 categorías. Los resultados indicaron que casi la mitad de la muestra mencionó explicaciones del dolor que implicaban uno o varios elementos de transgresión o de auto-causalidad (la causa del dolor, según los niños, era hacer algo mal) y, como en el caso anterior en relación con el concepto del dolor, también en relación con sus causas las explicaciones objetivas y abstractas del dolor aumentaban con la edad. Los resultados de este estudio apoyaron la hipótesis de que los niños frecuentemente interpretan el dolor como el resultado de un mal comportamiento por parte de quien lo padece, de una transgresión, y son consistentes con la literatura acerca de la forma en que los niños entienden la enfermedad.
La comprensión del dolor varía con la edad. No entienden igual el dolor los niños mas pequeños que los escolares o los adolescentes. En la tabla siguiente se resume la secuencia evolutiva de la comprensión del dolor en los niños.
| Resumen de la secuencia evolutiva de la comprensión de los niños del dolor ( McGrath & McAlpine, 1993) | |
| 0-3 meses | Aparentemente no hay comprensión del dolor; probablemente haya recuerdo del dolor, pero no está fiablemente demostrado, la respuesta al dolor es refleja y está perceptualmente dominada. |
| 3-6 meses | La respuesta al dolor incluye también respuestas de tristeza y enfado. |
| 3-18 meses | Desarrolla miedo a las situaciones dolorosas. Comienza a usar palabras en relación con el dolor (pupa, daño…) y puede indicar dónde le duele si se le pregunta adecuadamente. |
| 18-24 meses | Usa la palabra daño/pupa para describir el dolor, comienza a usar estrategias de afrontamiento no cognitivas. |
| 24-36 meses | Comienza a describir el dolor y a atribuirle una causa externa. |
| 36-60 meses | Puede dar indicaciones gruesas de la intensidad del dolor, y comienza a usar adjetivos mas descriptivos y a asociar términos como triste o malo para el dolor. |
| 5-7 años | Puede diferenciar mas claramente niveles de intensidad del dolor; comienza a usar estrategias cognitivas de afrontamiento. |
| 7-10 años | Puede explicar por qué un dolor hace daño. |
| >11 años | Puede explicar el valor del dolor. |
El nivel evolutivo de los niños no solo afecta a cómo comprenden el dolor y sus causas, también influye en cómo pueden expresar el dolor y cómo esta expresión del dolor se comprende por los adultos encargados de cuidarlos. Los bebés no expresan el dolor con una sola conducta que sea un signo absoluto e inequívoco de dolor (Kuttner, 2010). Tienden a llorar y a protestar cuando experimentan dolor, y su expresión facial puede cambiar, con muecas, con la boca muy abierta, el ceño fruncido, los ojos fuertemente apretados, la lengua tensa y ahuecada, y una profundización del surco entre la nariz y las esquinas de la boca (Grunau & Craig, 1987). Entre los 13 y los 24 meses ya se les puede preguntar directamente a los niños si les duele, y a partir del año pueden señalar la parte de su cuerpo que sienten dolorida siempre que se utilicen expresiones adecuadas a su nivel evolutivo. Cuando estos niños experimentan dolor cambian sus patrones normales de movimiento, conducta, alimentación y sueño. Los pre-escolares, entre los 2 y los 6 años, van disponiendo de vocabulario para describir sus experiencias de dolor y se les puede preguntar acerca de la naturaleza, la localización y la intensidad de su dolor. Y, lo mismo que en la fase anterior y que en la siguiente, los cambios en sus patrones de movimiento y comportamiento, especialmente de alimentación y sueño, pueden ser manifestaciones de que los niños están experimentando dolor. Durante la etapa escolar, entre los 6 y los 12 años, con unas habilidades lingüísticas ya muy desarrolladas, los niños pueden expresar verbalmente sus experiencias de dolor, que son mucho mas fáciles de detectar que en los niños mas pequeños. Los adolescentes son capaces de identificar correctamente la localización, el tipo, la intensidad y el inicio y la historia del dolor. Durante esta fase los aspectos sociales son particularmente relevantes en la valoración del dolor, y hay que tener en cuenta que, por ejemplo, en presencia de sus amigos los adolescentes pueden ser remisos a reconocer abiertamente sus experiencias dolorosas.
Referencias bibliográficas
Gaffney, A., & Dunne, E. A. (1986). Developmental aspects of children’s definitions of pain. PAIN, 26(1), 105-117.
Gaffney, A., & Dunne, E. A. (1987). Children’s understanding of the causality of pain. PAIN®, 29(1), 91-104.
Grunau, R. V., & Craig, K. D. (1987). Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain, 28(3), 395-410.
Kuttner, L. (2010). A child in pain: what health professionals can do to help: Wiley Online Library.
McGrath, P. J., & Craig, K. D. (1989). Developmental and psychological factors in children’s pain. Pediatr Clin North Am, 36(4), 823-836.
McGrath, P. J., & McAlpine, L. (1993). Psychologic perspectives on pediatric pain. J Pediatr, 122(5 Pt 2), S2-8.
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