El impacto del dolor en la vida de los niños
Un argumento al que en ocasiones se alude para minusvalorar las experiencias dolorosas en los niños es el que hace referencia a su carácter pasajero. Pensar que solo “duele un ratito” y que el dolor no tiene consecuencias mas allá del mal momento que pasan los niños mientras lo experimentan, es una creencia que con frecuencia ha justificado la escasa importancia que se ha concedido al dolor, a su prevención y a su alivio en el cuidado de los niños. Sin embargo, las investigaciones sobre el impacto que el dolor puede tener en los niños indican que los efectos del dolor pueden ser duraderos y que pueden interferir en muchos aspectos de la vida de los niños que lo padecen y de sus familias.
Cuando se han tratado de valorar las consecuencias del dolor experimentado por bebés, una primera preocupación ha sido averiguar si las experiencias tempranas del dolor podían alterar su sensibilidad posterior frente a estímulos dolorosos. Una línea de investigación para evaluar si el dolor neonatal tiene efectos a largo plazo en bebés sanos nacidos a término ha consistido en hacer un seguimiento de la sensibilidad al dolor en niños circuncidados al poco de nacer (Grunau, 2013). En un análisis post hoc de la respuesta comportamental al dolor producido durante los procesos de inmunización, se observó que los niños que habían sido circuncidados manifestaban mayores comportamientos de dolor durante la inmunización a la edad de 4 a 6 meses, comparados con niños no circuncidados (Taddio, Goldbach, Ipp, Stevens, & Koren, 1995). La experiencia del dolor sufrido en la circuncisión parecía estar relacionada con una mayor sensibilidad al dolor durante los procesos de vacunación. También se ha evaluado si las cirugías tempranas alteran la sensibilidad táctil de los niños. Los resultados no están del todo claros, y los efectos de estas cirugías sobre la sensibilidad táctil de los niños parecen depender de la edad de los pacientes en el momento de la operación, de la severidad de la misma, de si se llevó a cabo un manejo efectivo del dolor durante la operación y en el post-operatorio, de cómo se manejó emocional y cognitivamente el proceso de hospitalización del niño y del tipo y del momento de la evaluación (Grunau, 2013). Tomados en conjunto, los resultados de las investigaciones indican que las cirugías tempranas pueden inducir cambios en el procesamiento periférico y central del tacto y del dolor; sin embargo, la dirección, magnitud y naturaleza de su impacto funcional depende de múltiples factores (Grunau, 2013).
Otros estudios también pueden proporcionar evidencias acerca de los potenciales efectos de las experiencias dolorosas en los niños. Las investigaciones sobre niños que han sufrido quemaduras en etapas tempranas de su vida ponen de manifiesto una sensibilidad al dolor alterada cuando estos niños se hacen mayores, y que varía en función de los daños iniciales (Wollgarten-Hadamek et al., 2009). Los hallazgos de estas investigaciones sugieren que lesiones dolorosas tempranas, como las quemaduras, pueden dar lugar a alteraciones globales a largo plazo en el procesamiento sensorial y del dolor.
No solamente se pueden alterar las pautas de sensibilidad al dolor o a determinados estímulos como consecuencia de experiencias dolorosas tempranas, otros aspectos de la vida de los niños y las familias también pueden verse afectados por las experiencias dolorosas agudas o crónicas que sufran a los niños. Las consecuencias del dolor pediátrico mal manejado son considerablemente significativas (Pagé, Huguet & Katz, 2013), tanto a nivel médico (con complicaciones médicas, estancias hospitalarias prologadas, y mayor riesgo de infecciones), como a nivel fisiológico (neuroplasticidad, hipersensibilización, incremento del riesgo del dolor crónico), a nivel psicológico (angustia y ansiedad) y a nivel socioeconómico (mayores costes de salud). La importancia de estas consecuencias hace que la prevención y el tratamiento de dolor pediátrico sea una prioridad en el diseño de un cuidado eficaz de la salud de los niños en los hospitales.
Cuando valoramos el impacto del dolor en la vida de los niños no solo tenemos que tener en cuenta el impacto del dolor que experimentan, también tenemos que considerar el impacto que en los niños puede tener el recuerdo del dolor que han sufrido. Los recuerdos acerca de los acontecimientos dolorosos (Baeyer, Marche, Rocha, & Salmon, 2004) juegan un papel vital en la anticipación de futuros dolores y en la respuesta ante situaciones que pudieran resultar de nuevo dolorosas. El proceso de recordar el dolor es dinámico y está influido por multitud de factores (Jaaniste, Noel, & von Baeyer, 2016). Ni los adultos ni los niños recuerdan las experiencias de dolor tal y como estas ocurrieron, sino que “reconstruyen” estas experiencias de dolor pasadas, y el recuerdo de las mismas está afectado por una serie de sesgos que hacen que sea necesario diferenciar entre el “dolor experimentado” y “el dolor recordado”. En una investigación ya clásica sobre el tema (Redelmeier & Kahneman, 1996) se registró en tiempo real la intensidad del dolor experimentado por una serie de pacientes adultos sometidos a un procedimiento médico doloroso. Después se examinó la evaluación retrospectiva de los pacientes del dolor que habían experimentado durante la realización del procedimiento y se relacionaron estas evaluaciones con los registros en tiempo real obtenidos durante el procedimiento, es decir, se comparó cuánto recordaban los pacientes lo que les había dolido con lo que habían manifestado que les dolía mientras estaban experimentando realmente el dolor. El juicio que los pacientes hicieron de cuánto les había dolido el procedimiento, una vez que este había terminado, estaba fuertemente correlacionado con el pico máximo de intensidad del dolor y con la intensidad del dolor registrada durante los últimos tres minutos del procedimiento. La duración del dolor, sin embargo, no parecía afectar al recuerdo del mismo. Estos autores concluyen que el recuerdo del dolor reflejaba no tanto la cantidad y la duración del dolor experimentado, sino la intensidad del dolor mas fuerte y la parte final de la experiencia. Otros aspectos de la experiencia dolorosa, tal como su comienzo, tiene mucha menos influencia en el recuerdo del dolor. Lo mismo sucede con la duración del episodio doloroso. Podría pensarse que un episodio en el que la duración del dolor fuera mas prolongada se juzgaría como mas doloroso que uno mas corto; sin embargo, la duración se olvida, y los procedimientos mas largos no se juzgan como mas dolorosos que los mas cortos. La evaluación retrospectiva del dolor se correlacionaba con el pico de dolor mas intenso y con cómo terminaba la experiencia dolorosa, poniendo de manifiesto una discrepancia muy notable entre las evaluaciones del dolor en tiempo real de los pacientes y sus evaluaciones retrospectivas del dolor, entre el dolor que habían experimentado y el que recordaban haber sufrido. Esta discrepancia plantea importantes implicaciones en relación con el diseño de los procedimientos médicos respecto al dolor señaladas por los autores de la investigación. Si el objetivo es reducir el recuerdo del dolor que tiene el paciente, por ejemplo, bajar la intensidad del pico mas alto podría ser mas importante que minimizar la duración del procedimiento. Por la misma razón el alivio gradual del dolor en la terminación del procedimiento sería preferible a un alivio abrupto, en el que se pasa de un nivel considerable de dolor a no experimentarlo de manera muy rápida, incluso aunque la terminación gradual implicase una duración mayor de la experiencia dolorosa. Pero si el objetivo es disminuir la cantidad de dolor que el paciente experimenta tendría preferencia una ejecución rápida del procedimiento, terminar cuanto antes con el dolor que experimenta el paciente, aunque la terminación de la experiencia dolorosa fuese abrupta y eso implicara un peor recuerdo de la misma.
Los estudios de los recuerdos de los niños de los eventos médicos tienen implicaciones clínicas importantes (Cohen et al., 2001), porque los recuerdos de los episodios dolorosos condicionan las expectativas que los pacientes se forman sobre los estresores médicos y pueden influir en futuras reacciones ante nuevos procedimientos y en las actitudes y comportamientos de salud que los niños desarrollen mas adelante. La forma en que los niños recuerden los procedimientos dolorosos puede influir en cómo enfrenten futuros procedimientos de este tipo, en el nivel de miedo y ansiedad que manifiesten de adultos ante los cuidados médicos e, incluso, en el desarrollo y mantenimiento de problemas de dolor crónico (Liossi & Fitzgerald, 2012). El recuerdo del dolor, como hemos insistido, es una “reconstrucción”, no una “reproducción literal” de lo que se ha experimentado durante la situación dolorosa. Es necesario diferenciar, por lo tanto, entre el dolor “experimentado” y el dolor “recordado”, entre lo que nos duele y lo que recordamos que nos ha dolido. Y curiosamente, lo que recordamos que nos ha dolido influye de manera considerable en la forma en que experimentamos nuevas situaciones dolorosas, incluso mas que el dolor que realmente hubiésemos experimentado. Los datos indican que el recuerdo del dolor, la reconstrucción que hacemos de la experiencia dolorosa, tiene mas peso que la propia experiencia del dolor en la manera de enfrentarse a nuevas situaciones y en la valoración del dolor que hacemos de estas nuevas experiencias dolorosas. Es el recuerdo que tenemos del dolor sufrido, y no el dolor que sufrimos en el pasado, lo que realmente influye en cómo abordamos nuevas experiencias dolorosas. Los datos indican que, tanto para adultos como para niños, lo que se recuerda respecto al dolor tiene mas peso que el dolor que se ha sentido en sucesivas experiencias dolorosas. Noel et al. (2012) llevaron a cabo una investigación experimental con niños sanos en la que se les pedía que valorasen el dolor que les producía introducir durante unos minutos la mano en agua fría. Tenían que hacerlo dos veces, en dos sesiones distintas distanciadas entre si varias semanas. En cada sesión se registró el dolor que los niños experimentaban con este procedimiento, y en el intervalo de tiempo entre la primera sesión y la segunda se registró también el dolor que recordaban los niños haber experimentado la primera vez que se sometieron al procedimiento. Los resultados indicaron que este dolor que los niños recordaban haber experimentado la primera vez durante el procedimiento, predecía el dolor que experimentaron la segunda vez notablemente mejor que las evaluaciones del dolor que los niños habían hecho la primera vez que habían introducido la mano en el agua fría. Esto es, el recuerdo del dolor, mas que la experiencia real del mismo, predecía cómo se experimentaría de nuevo la situación dolorosa. No es lo que nos ha dolido, sino lo que recordamos que nos ha dolido lo que predice nuestras reacciones futuras. La manera en que los niños recordarán sus potenciales experiencias dolorosas en el hospital es un aspecto relevante, pues, en el diseño de los cuidados pediátricos. No solo hay que cuidar el diseño de los procedimientos para que sean lo menos dolorosos para el niño, sino también para que su recuerdo sea mas positivo. Ayudar al niño a recordar mejor sus vivencias en el hospital, algunas relacionadas con procedimientos dolorosos, puede ser una forma de mejorar su experiencia de futuros episodios de dolor o tratamiento. Cuidar lo que los niños pueden recordar de las experiencias dolorosas es también un objetivo en el diseño de los sistemas humanizados de cuidados pediátricos. No solo habría que procurar que los niños y los adolescentes experimenten el menor dolor posible, también que sus recuerdos de los procedimientos médicos y de su paso por el hospital en general sea positivo.
Los recuerdos no son una simple copia de las experiencias, sino una reconstrucción compleja de las mismas susceptibles de distorsión. Niños cuyos recuerdos de las punciones lumbares fueron reformulados por el terapeuta de modo positivo, haciendo hincapié en cómo se habían enfrentado al procedimiento de manera efectiva, experimentaron (Chen, Zeltzer, Craske, & Katz, 1999) menos dolor y malestar en subsecuentes procedimientos que los niños cuyos recuerdos no habían sido reformulados. Las intervenciones psicológicas, como el juego o la distracción, pueden proporcionar beneficios a largo plazo impidiendo que los niños elaboren recuerdos distorsionados estresantes de los procedimientos médicos (Cohen et al., 2001). Importa, pues, cuidar lo que se recuerda de las experiencias dolorosas, y también lo que se olvida de ellas. Es importante considerar, no solo lo que los pacientes pediátricos recordarán, también lo que no. El olvido de recuerdos relacionados con el dolor es otra forma de abordar la cuestión del impacto de las experiencias dolorosas en la vida de los niños. Olvidar las experiencias dolorosas no siempre es un fallo cognitivo, también puede ser un medio de enfrentarse con estas experiencias negativas. Nuestra capacidad para controlar qué recordamos y qué olvidamos es un aspecto importante de nuestro bienestar emocional (Marche, Briere, & von Baeyer, 2016). En su estudio, March et al (2016) se plantearon examinar la capacidad de los niños para olvidar los aspectos negativos de experiencias relacionadas con el dolor, y determinar si la capacidad de los niños de olvidar influye en la capacidad de enfrentarse con él. En su trabajo fueron capaces de inducir en los niños olvido de aspectos negativos de experiencias dolorosas, alentando la recuperación de aspectos positivos de las mismas. Este proceso de olvido de lo malo inducido por el recuerdo de lo bueno, podría ser una forma de apoyar a los niños que experimentan dolor. En todo caso, es relevante considerar que el proceso de recuerdo del dolor es complejo y que necesitamos tener en cuenta la forma que tienen los niños de interpretar y expresar el dolor, para poder incorporar estas consideraciones en el diseño de cuidados humanizados para los pacientes pediátricos.
Referencias bibliográficas
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Cohen, L. L., Blount, R. L., Cohen, R. J., Ball, C. M., McClellan, C. B., & Bernard, R. S. (2001). Children’s Expectations and Memories of Acute Distress: Short- and Long-Term Efficacy of Pain Management Interventions. Journal of Pediatric Psychology, 26(6), 367-374.
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