Evaluación del dolor en los niños: valoración y medida

El tratamiento óptimo del dolor comienza con su evaluación precisa y exhaustiva, que debe repetirse a intervalos regulares porque la enfermedad y los factores que influyen en ella pueden cambiar a lo largo del tiempo (Organización Mundial de la Salud, 2012). La falta de evaluación y reevaluación del dolor de los pacientes pediátricos se ha considerado como una de las barreras para el tratamiento del dolor en los niños (Taylor et al., 2008). Hay una extensa literatura que describe cómo evaluar y tratar a un niño con dolor agudo usando métodos baratos, ampliamente disponibles, convenientes  y seguros (Committee on Psychosocial Aspects of Child Family Health, 2001), pero esta información no se aplica con la frecuencia que sería deseable, lo que dificulta que el dolor de los pacientes pediátricos se aborde con el rigor que la naturaleza del problema demanda. Evaluar el dolor de un niño requiere que los profesionales de la salud elaboren un juicio clínico basándose (Kuttner, 2010) en los siguientes aspectos:

• • • Una historia del dolor del niño cuidadosa y completa: su inicio, duración, frecuencia, localización e intensidad, si hay síntomas asociados, qué evaluaciones médicas se han hecho y a qué intervenciones se ha sometido el niño, qué eventos han precedido al dolor y el impacto del dolor en el niño, en su escolaridad, en su vida social y en su familia.
    • La observación de cómo se presenta el dolor del niño, tanto a nivel físico, como a nivel emocional y comportamental.
    • La descripción que haga el niño de la naturaleza, el significado y el contexto de su dolor.

Un aspecto importante de la valoración del dolor pediátrico es comprender cómo el niño entiende el dolor y cómo reacciona a él. Estos dos aspectos, la comprensión del dolor y las reacciones al mismo, van cambiando a medida que avanza el desarrollo del niño.  Las técnicas de evaluación del dolor se pueden clasificar en tres grupos: a) técnicas basadas en auto-informe, en lo que dicen los niños acerca de su dolor b) técnicas basadas en observaciones conductuales, en los comportamientos de los niños relacionados con el dolor, y c) técnicas basadas en medidas fisiológicas, en cómo reacciona el cuerpo de los niños en diferentes parámetros. Como el dolor es una experiencia subjetiva, son los pacientes quienes tienen que informar a los profesionales de lo que están experimentando. Esto lo podemos considerar como un aspecto clave de todos los sistemas de evaluación del dolor. Los métodos de auto-informe son considerados, en consecuencia, como un puntal básico en la evaluación del dolor, también del dolor pediátrico (Franck, Greenberg & Stevens, 2000). Los niños dominan ya palabras para referirse a experiencias dolorosas mas o menos desde los 18 meses. Cuando son pequeños prefieren términos como “pupa” o “daño” al término “dolor”. A partir de 3 ó 4 años su desarrollo cognitivo es suficiente para que puedan reportar el grado de dolor (por ejemplo, poco o mucho). Los escolares y adolescentes, que ya comprenden los conceptos de orden y numeración, son capaces de proporcionar evaluaciones mas detalladas de la intensidad del dolor y descripciones de la cualidad y localización del mismo. Las herramientas de evaluación del dolor que se basan en la observación de comportamientos relacionados con el dolor deberían usarse cuando el niño no puede informar directamente sobre el dolor que experimenta, o para suplementar las medidas de auto-informe o fisiológicas. Estas últimas plantean la dificultad de que no hay una respuesta fisiológica específica y exclusiva para el dolor. El dolor puede dar lugar a diferentes reacciones fisiológicas (taquicardia, vasoconstricción periférica, sudoración, dilatación pupilar o aumento de hormonas como la adrenalina u otras). Pero estas reacciones fisiológicas también se pueden producir si el niño está asustado, tiene miedo o experimenta angustia o ansiedad, y no solo porque esté sintiendo dolor. Además, este tipo de medidas en muchas ocasiones son invasivas, caras y lentas, lo que las hace poco adecuadas para el ámbito clínico.

La selección de un método clínico de evaluación del dolor apropiado debería basarse (Franck et al., 2000), en primer lugar, en el nivel evolutivo del niño. Los bebés, los niños y los adolescentes difieren considerablemente en sus características físicas, cognitivas, emocionales, comportamentales y sociales, lo que hace que tanto las formas de evaluación como de tratamiento del dolor de este rango de pacientes tengan que ser sensibles a estas diferencias (Craig & Korol, 2008).  En segundo lugar, la selección del método clínico mas adecuado para la evaluación del dolor en el niño depende del tipo de dolor (por ejemplo, dolor postoperatorio o dolor procedimental) y de la condición médica del paciente. También debería considerarse la fiabilidad y validez de los diferentes instrumentos de evaluación del dolor, los aspectos específicos que evalúan, como intensidad o localización, y la facilidad de su uso en el contexto clínico.

Beltramini, Milojevic y Pateron (2017) revisaron las escalas de dolor disponibles para niños desde recién nacidos a la adolescencia indicando la edad para la que se recomienda el uso de cada escala (recién nacidos, 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses, 4-5, 6, 12-15 años). La escala ideal para evaluar el dolor debería ser, según estos autores, sensible y libre de sesgos, tener buena consistencia interna, buena fiabilidad interjueces, buena validez de constructo y discriminante, ser fácil de comprender y usar para todos los niños y para todos los tipos de dolor y contextos clínicos. Estos investigadores afirman que ninguna escala tiene todos estos atributos. La elección del sistema mas adecuado para la evaluación del dolor pediátrico estará condicionado por la edad y el desarrollo cognitivo del niño. Hasta los seis años, esto es, en recién nacidos, bebés y pre-escolares (Beltramini et al., 2017) las medidas de dolor mas adecuadas serán las medidas observacionales. A partir de esa edad, las medidas de auto-reporte de la intensidad del dolor son el método estándar para la evaluación del dolor pediátrico.

En el capítulo 4 del libro “Humanización del hospital pediátrico. Perspectiva psicosocial” (Editorial Elsevier) titulado “Perspectivas psicológicas del dolor pediátrico” puedes encontrar una relación de instrumentos, escalas y técnicas de evaluación del dolor para niños de diferentes edades y condiciones.  Una versión pre-print de este libro la puedes consultar en el siguiente link:

Humanizacion del hospital pediátrico. Perspectiva psicosocial

Referencias bibliográficas

Beltramini, A., Milojevic, K., & Pateron, D. (2017). Pain assessment in newborns, infants, and children. Pediatric annals, 46(10), e387-e395.

Committee on Psychosocial Aspects of Child Family Health, (2001). The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 108(3), 793-797.

Franck, L. S., Greenberg, C. S., & Stevens, B. (2000). Pain assessment in infants and children. Pediatric Clinics of North America, 47(3), 487-512.

Kuttner, L. (2010). A child in pain: what health professionals can do to help: Wiley Online Library.

Organización Mundial de la Salud. (2012). Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas: WHO.

Taylor, E. M., Boyer, K., & Campbell, F. A. (2008). Pain in hospitalized children: a prospective cross-sectional survey of pain prevalence, intensity, assessment and management in a Canadian pediatric teaching hospital. Pain Res Manag, 13(1), 25-32.

La elaboración de este sitio web se ha llevado a cabo con un ayuda de la Consejería de Educación de la Junta de Castilla y León (ref. SA057G18)