Intervenciones psicológicas para el alivio del dolor en los niños

Las aproximaciones psicológicas al manejo de los síntomas, incluido el dolor, están entre las mas antiguas y son una parte intrínseca de la práctica médica en todas las culturas (Liossi, Kuttner, Wood, & Zeltzer, 2013b). En relación con el alivio del dolor pediátrico se pueden señalar una serie  de intervenciones psicológicas que son las que cuentan con mayor apoyo empírico. Entre estas intervenciones destacan: la terapia cognitivo-conductual (TCC), el enfoque operante, la distracción, la relajación, la hipnosis y el biofeedback. Algunas de estas propuestas comparten planteamientos conceptuales y desarrollos técnicos, por ejemplo la TCC y el enfoque operante o la relajación, pero han desarrollado suficiente entidad como ser analizadas de forma separada. A continuación describiremos brevemente cada uno de estos tipos de intervenciones.

La TCC es una forma de psicoterapia breve y el tratamiento psicológico con mayor apoyo empírico para el manejo del dolor pediátrico (Agoston & Sieberg, 2016).  Las notas distintivas de la TCC son sus estrategias de intervención cognitivo-conductuales a corto plazo, centradas en los problemas, derivadas de la teoría del aprendizaje y de la teoría cognitiva (Craske, 2010).  La TCC incluye una combinación de técnicas cognitivas y conductuales que implican una variedad de habilidades cognitivas (como el reencuadre, la distracción cognitiva, etc.) y estrategias conductuales (como la relajación, la exposición y desensibilización, el modelado). En el ámbito del dolor, la TCC se basa en la comprensión de éste como una experiencia biopsicosocial compleja que está influida, no solo por la patología subyacente, sino también por los pensamientos, sentimientos y comportamientos de las personas. Las metas de la TCC en relación con el dolor pediátrico incluyen (Agoston & Sieberg, 2016) redirigir la atención de los niños y adolescentes lejos del dolor, mejorar su sentido de control sobre el dolor, y disminuir los pensamientos y sentimientos negativos  relacionados con el mismo. Desde la perspectiva de la TCC los niños aprenden estrategias cognitivas para identificar y reestructurar pensamientos desadaptativos o ilógicos relacionados con el dolor (Logan et al., 2013), y estrategias comportamentales para aliviar el malestar fisiológico y reaprender patrones de funcionamiento adaptativo. La TCC trabaja para modificar las sensaciones de dolor, promover el auto-control y el auto-manejo, incrementar la funcionalidad y reducir las respuestas comportamentales desadaptativas, así como modificar pensamientos negativos que pueden contribuir al malestar emocional relacionado con el dolor (Agoston & Sieberg, 2016). La TCC está basada en el concepto de que pensamientos, sentimientos y conductas están causalmente relacionados.  Este enfoque terapéutico (Logan et al., 2013) representa la convergencia de dos teorías psicológicas: la teoría cognitiva, que se centra en las interpretaciones mentales de la experiencia, y la teoría del aprendizaje a través del refuerzo. La TCC fusiona estos conceptos en un modelo de tratamiento centrado en las evaluaciones cognitivas y en su influencia sobre las respuestas emocionales y comportamentales. En este enfoque el terapeuta y el paciente trabajan en colaboración para identificar los problemas y diseñar experiencias de aprendizaje que ayuden a modificar cogniciones negativas y patrones de conducta disfuncional relacionados con el dolor (Kendall, 2012). En la práctica la TCC (Logan et al., 2013) es un conjunto de aproximaciones cognitivas y conductuales que se aplican en diversas combinaciones.

Entre las técnicas específicas  de la TCC para el abordaje del dolor pediátrico destacan (Agoston & Sieberg, 2016) la preparación y psicoeducación, la distracción, la exposición y desensibilización psicológica y la relajación. La educación es un componente fundamental de todas las intervenciones de TCC. Dentro de las estrategias de educación, la preparación para los procedimientos es una intervención educativa específica fundamental que consiste en explicar al niño, de manera adecuada a su edad, en qué va a consistir el procedimiento al que será sometido y darle a conocer los equipamientos que se van a utilizar. En el caso del dolor crónico, las intervenciones educativas implican presentar una explicación detallada del dolor crónico a los niños y a las familias, dando cuenta de la naturaleza no-protectora del dolor crónico y detallando los mecanismos de transmisión del dolor en el cuerpo. La distracción se entiende como un cambio en la atención desde una fuente a otra, ya sea interna (por ejemplo, una imagen mental) o externa (por ejemplo una película). En el campo del manejo del dolor pediátrico procedimental, la distracción se ha descrito como redirigir la atención del niño lejos del estímulo médico doloroso que provoca ansiedad, como las agujas, hacia un estímulo agradable (una historia, un juguete, etc.). Las técnicas de distracción pueden ser muy variadas e incluyen escuchar música, ver dibujos animados, jugar con juguetes, con caleidoscopios, con pelotas de goma o con juegos de cartas, escuchar historias o conversar con los padres entre otras. La exposición y la desensibilización son técnicas cognitivo-conductuales que consisten en una exposición paulatinamente aumentada al estímulo que provoca ansiedad y que ayudan a los niños a enfrentarse a este estímulo, por ejemplo, las agujas, mejorando el control de la ansiedad. Las técnicas de relajación (respiración, imaginería guiada y relajación muscular) se centran en adquirir habilidades específicas que pueden usarse para disminuir la percepción del dolor, promoviendo un sentido general de bienestar físico y psicológico. En el contexto del dolor procedimental, las técnicas de relajación basadas en la respiración profunda son las estrategias de relajación mas utilizadas. Con los niños mas pequeños se han utilizado versiones como hacer pompas de jabón o inflar globos, que incorporan además un componente de distracción.

En el análisis del dolor desde la perspectiva operante hay dos  procesos (Slifer, Amari, & Ward, 2013) que se entienden como básicos, especialmente en relación con el dolor crónico: el refuerzo positivo y el aprendizaje de evitación. El refuerzo positivo plantea que la ocurrencia de comportamientos de dolor se incrementará en frecuencia si estos son seguidos de consecuencias positivas como atención social contingente en forma de intento de confortar y consolar, esfuerzos de otros para aliviar el dolor, etc. Estos refuerzos positivos estarían en la base de la consolidación de los comportamientos relacionados con el dolor crónico. El aprendizaje por evitación, por su parte, ocurre cuando la frecuencia de una conducta aumenta después de que la conducta ha permitido al paciente escapar o evitar estimulación aversiva. Comportamientos relacionados con el dolor crónico pueden aprenderse y consolidarse a través de este proceso si estos comportamientos han evitado a la persona situaciones de alguna forma desagradables. Las intervenciones basadas en los tratamientos operantes combinan refuerzos positivos para la disminución de comportamientos relacionados con el dolor, por ejemplo, premios a los niños si no lloran durante los procedimientos médicos, y la extinción de los comportamientos de evitación. En la práctica clínica las estrategias operantes rara vez se usan de forma aislada, sino formando parte de enfoques terapéuticos mas amplios del dolor (Slifer et al., 2013).

La meta primaria de la distracción es cambiar la atención del niño, alejándola del dolor y dirigiéndola hacia estímulos agradables. La distracción puede tener importantes efectos analgésicos y es probablemente la técnica cognitivo-conductual mas empleada para el enfrentamiento con el dolor procedimental, aunque también se ha utilizado para el alivio del dolor crónico. Las estrategias de distracción utilizadas con los niños son muy variadas, muchas de ellas utilizan diferentes formas de juego (aspecto este al que le dedicaremos el siguiente capítulo), pero todas comparten el propósito de centrar la atención del niño o del adolescente en aspectos diferentes de la experiencia dolorosa tratando de promover estados de bienestar incompatibles con la ansiedad o el dolor.

La relajación, la hipnosis y el biofeedback son también técnicas de intervención psicológica utilizadas en el alivio del dolor pediátrico. La relajación se define como un estado de relativa libertad, tanto de la ansiedad como de la tensión musculo-esquelética, caracterizado por quietud y calma en la mente y en los músculos (McCaffery & Pasero, 1999). En este estado disminuyen el consumo de oxígeno, el tono muscular y la presión sanguínea.  Bien por sí misma o bien formando parte de estrategias de intervención mas amplias, el entrenamiento y la práctica de la relajación es un recurso significativo en el alivio del dolor, también en el caso de los niños y adolescentes. En el tratamiento del dolor pediátrico la hipnosis ha conseguido el estatus de intervención basada en la evidencia. La hipnosis es un estado psicológico de elevada conciencia y atención focalizada, en el que las facultades críticas se reducen y la susceptibilidad y la receptividad aumentan (Liossi et al., 2013b). La analgesia hipnótica reduce el dolor a través de mecanismos cognitivo-conductuales en los que los cambios en las cogniciones alteran los estados afectivos asociados con el dolor (Chaves, 1993). La analgesia hipnótica está entre los mas antiguos tratamientos del dolor, y el interés que genera en la actualidad ha dado lugar a que se haya evaluado cuidadosamente su efecto en el manejo del dolor procedimental y crónico con buenos resultados, también en pacientes jóvenes (Liossi et al., 2013b).

El biofeedback se define (Culpert, Kajander, & Reaney, 1996) como el uso de equipamientos eléctricos o electromecánicos para medir procesos fisiológicos y proporcionar al paciente información de vuelta acerca de los mismos. Mientras está usando el equipamiento de biofeedback, el paciente se hace consciente de sensaciones y de cambios en los procesos fisiológicos, y se le pueden dar instrucciones sobre la modulación de algunos parámetros fisiológicos en una dirección deseada. La meta del biofeedback es ayudar a los pacientes a hacerse conscientes de su capacidad para controlar cambios fisiológicos, de manera que puedan continuar haciéndolo ya sin el equipamiento de biofeedback (Culpert et al., 1996). El equipamiento de biofeedback puede usarse para medir una variedad de parámetros fisiológicos, solos o en combinación, que incluyen la actividad muscular, su tensión o relajación, el ritmo cardíaco, la actividad eléctrica cerebral, el tipo de respiración, diafragmática o torácica, y la actividad electrodermal. Los pacientes pueden usar feedback auditivo o visual acerca de los procesos fisiológicos para guiarse en la modulación de la respuesta fisiológica. A los niños (Culpert et al., 1996) les encanta ver los cambios que pueden provocar en su actividad fisiológica y disfrutan con esta técnica.

 Revisiones sistemáticas y meta-análisis han mostrado evidencias que avalan las aproximaciones psicológicas en el tratamiento del dolor pediátrico agudo procedimental (Birnie et al., 2014; Uman, Chambers, McGrath, & Kisely, 2008)  y en múltiples tipos de dolor crónico en niños y adolescentes, (Eccleston, Palermo, Williams, Lewandowski, & Morley, 2009; Fisher, Heathcote, Palermo, de C Williams, & Eccleston, 2014). Hay evidencias, pues, sobre el efecto que diferentes intervenciones psicológicas pueden tener en el alivio del dolor pediátrico (Liossi, Kuttner, Wood, & , & Zeltzer, 2013a). El tipo de intervención psicológica óptima en cada niño depende de varios factores (Agoston & Sieberg, 2016), como la edad del niño, su nivel de desarrollo,  su funcionamiento cognitivo,  factores familiares y, muy especialmente, del diagnóstico y del tipo de dolor, si es agudo, relacionado con los procedimientos médicos o es dolor crónico.

En el capítulo 4 del libro “Humanización del hospital pediátrico. Perspectiva psicosocial” se hace un resumen de diversos estudios que avalan la eficacia de intervenciones psicológicas en el alivio del dolor pediátrico. Una versión pre-print de este libro la puedes consultar en el siguiente link:

Humanizacion del hospital pediátrico. Perspectiva psicosocial

Referencias bibliográficas

Agoston, A. M., & Sieberg, C. B. (2016). Nonpharmacologic Treatment of Pain. Seminars in pediatric neurology, 23(3), 220-223.

Birnie, K. A., Noel, M., Parker, J. A., Chambers, C. T., Uman, L. S., Kisely, S. R., & McGrath, P. J. (2014). Systematic review and meta-analysis of distraction and hypnosis for needle-related pain and distress in children and adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 39(8), 783-808.

Chaves, J. F. (1993). Hypnosis in pain management. In Handbook of clinical hypnosis. (pp. 511-532). Washington, DC, US: American Psychological Association.

Craske, M. G. (2010). Cognitive–behavioral therapy. Washington, DC, US: American Psychological Association.

Culpert, T. P., Kajander, R. L., & Reaney, J. B. (1996). Biofeedback with children and adolescents: Clinical observations and patient perspectives. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 17(5), 342-350.

Eccleston, C., Palermo, T. M., Williams, A., Lewandowski, A., & Morley, S. (2009). Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2(2).

Fisher, E., Heathcote, L., Palermo, T. M., de C Williams, A. C., Lau, J., & Eccleston, C. J. (2014). Systematic review and meta-analysis of psychological therapies for children with chronic pain. Journal of Pediatric Psychology, 39(8), 763-782.

Liossi, C., Kuttner, L., Wood, C., & Zeltzer, L. K. (2013). Hypnosis and relaxation. In B. J. S. Patrick J. McGrath, Suellen M. Walker, and William T. Zempsky (Ed.), Oxford Textbook of Paediatric Pain.

Logan, D. E., Coakley, R. M., & Barber-Garcia, B. N. (2013). Cognitive-behavioural interventions. In B. J. S. Patrick J. McGrath, Suellen M. Walker, and William T. Zempsky (Ed.), Oxford Textbook of Paediatric Pain. Oxford, UK.

McCaffery, M., & Pasero, C. (1999). Pain: Clinical Manual, St. Louis, Mo., Mosby.

Slifer, K. J., Amari, A., & Ward, C. M. (2013). Operant treatment. In B. J. S. Patrick J. McGrath, Suellen M. Walker, and William T. Zempsky (Ed.), Oxford Textbook of Paediatric Pain. Oxford, UK.

Uman, L. S., Chambers, C. T., McGrath, P. J., & Kisely, S. (2008). A systematic review of randomized controlled trials examining psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents: An abbreviated Cochrane review. Journal of Pediatric Psychology, 33(8), 842-854.

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