Prevalencia del dolor pediátrico

Varios investigadores han documentado la incidencia, la prevalencia y la frecuencia de dolor procedimental tanto en recién nacidos y bebés como en niños mas mayores y adolescentes hospitalizados. En los neonatos y en los bebés el dolor agudo fue ignorado hasta hace relativamente poco tiempo. Los sesgos y las concepciones erróneas acerca de la inmadurez del sistema nervioso de los recién nacidos para transmitir señales dolorosas, junto con su incapacidad para informar verbalmente acerca del dolor o de sus recuerdos del mismo, dio como resultado que estos niños fueran sometidos muy a menudo a procedimientos médicos dolorosos sin medidas analgésicas de apoyo. Y aunque estas concepciones han cambiado y la neurobiología evolutiva de las vías del dolor ha avanzado considerablemente, sin embargo los bebés, particularmente los recién nacidos, continúan expuestos a múltiples procedimientos de diagnóstico y/o tratamiento potencialmente dolorosos (B.J. Stevens & Zempsky, 2013). Varios investigadores han documentado la incidencia, prevalencia y frecuencia de dolor procedimental en bebés hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCINs). Johnston et al (2011)  llevaron a cabo un estudio prospectivo observacional en 14 UCINs, que pretendía replicar otro similar realizado en 1996, para determinar si el número de procedimientos y la utilización de intervenciones analgésicas había cambiado a lo largo de la década. Además de comparar los resultados con el estudio anterior, se trató de conocer los factores que podían predecir el uso de estrategias para el manejo del dolor en las UCINs. Se recogió, durante una semana, información en cada una de las 14 UCINs que aceptaron participar. El promedio de procedimientos dolorosos por niño a lo largo de la semana de registro fue de 5,8. En el estudio de 1997 hubo un promedio de 14 por semana. Aunque estos resultados implican una mejora, todavía reflejan una brecha importante entre la práctica del manejo del dolor en los niños y los estándares y recomendaciones incluidos en las guías publicadas al respecto. Los autores destacan de sus resultados que el único factor que predijo consistentemente el uso de intervenciones orientadas a reducir el dolor de los niños fue si los padres estaban o no presentes en la unidad durante la realización del procedimiento. Cuando los padres estaban presentes era mas probable que los niños recibieran alguna intervención para aliviar su dolor, pero no se sabe si fue porque los padres demandaban alguna intervención que ayudase a sus hijos, o si su simple presencia animaba al personal a hacer un esfuerzo mayor en el control del dolor de los niños. En todo caso, estos resultados apoyan no solo permitir que los padres estén con los niños, sino la conveniencia de animar a los padres a estar presentes participando de manera activa en el cuidado de estos niños.

La prevalencia del dolor agudo también se ha evaluado en niños mas mayores y adolescentes hospitalizados. Stevens et al. (2011) se propusieron determinar la frecuencia de procedimientos dolorosos a los que se debían someter niños ingresados en los hospitales de la muestra con la que trabajaron y los tipos de intervenciones relacionadas al manejo del dolor durante la realización de estos procedimientos. Se revisó información acerca de 3822 niños, el 41% de ellos ingresados en unidades médicas, el 31% en unidades de cuidados intensivos y el 25% en unidades quirúrgicas. El 78,2% de todos los niños había sido sometido a uno o más de un procedimiento potencialmente doloroso durante las 24 horas que precedieron a la recogida de datos, con una media de 6,3 procedimientos potencialmente dolorosos por niño. En las unidades de cuidados intensivos (pediátricas y neonatales) los niños eran sometidos a más procedimientos potencialmente dolorosos comparados con otras unidades: la mediana en estas unidades fue de 10 procedimientos al día, en las unidades médicas la mediana fue 2 procedimientos al día, la misma que para las unidades quirúrgicas. En el 78,1% de todos los casos de procedimientos potencialmente dolorosos se documentó algún tipo de intervención para aliviar el dolor de estos niños durante las 24 horas que precedieron a la recogida de datos. El 84,8% de estas intervenciones eran de tipo farmacológico, el 26,1% de tipo físico, el 25% de tipo psicológico, y el 32,2% de intervenciones combinaron varias estrategias. Solo una cuarta parte de estas intervenciones (28,3%) estaban relacionadas específicamente con el procedimiento doloroso. Aunque este estudio documentó una frecuencia de procedimientos dolorosos mas baja que en estudios previos, según sus autores esta frecuencia era todavía inaceptablemente alta y variaba considerablemente entre pacientes y tipos de unidades hospitalarias.

Otros investigadores se han centrado específicamente en el dolor agudo de moderado a severo en niños y adolescentes hospitalizados. Referencias en este sentido han sido los trabajos de Cummings et al. (1996)   y de Ellis et al. (2002).  Sus resultados se confirmaron posteriormente otras investigaciones (Taylor et al., 2008, Kozlowski et al. de 2014, Groenewald, Rabbitts, Schroeder, & Harrison, 2012,  y Friedrichsdorf et al., 2015).  El trabajo de Cummings et al. (1996) se planteó como un estudio epidemiológico del dolor en un hospital pediátrico y ha tenido una repercusión muy significativa en el ámbito de investigación del dolor en los niños. Estos investigadores examinaron la prevalencia del dolor en la población de un hospital pediátrico, las principales fuentes de dolor, la prescripción de analgésicos para esos niños y su relación con la evaluación del dolor, la relación entre varias características de los pacientes como edad, o número de procedimientos invasivos, la severidad del dolor y la percepción de los pacientes o de sus padres sobre la ayuda recibida para el alivio del dolor. Para los niños más pequeños solo se recogieron datos entrevistando a sus padres, para los niños de 5 años o más se entrevistaron a los niños y a uno de sus padres. Todos los niños que estaban ingresados  los días de las entrevistas, excluyendo los pacientes de las UCIs neonatales y los pacientes psiquiátricos, y un padre por niño fueron los sujetos potenciales. El objetivo fue recoger información de todos los pacientes pediátricos ingresados en el hospital en cada día programado para las entrevistas. Se obtuvieron datos de 231 niños, el 69% de los que cumplían el criterio de inclusión. Para el 49% de la muestra el peor dolor durante las últimas 24 horas podía calificarse como clínicamente significativo, y el 21% de los sujetos informaron de niveles promedio de dolor que alcanzaban el nivel de significación clínica. El estudio demostró que muchos niños experimentaban inaceptables niveles de dolor durante la hospitalización. A unas conclusiones similares se llegó en el trabajo de Ellis et al. (2002) en el que se valoraron  la intensidad del dolor, los estados afectivos asociados a éste, las fuentes del dolor, la ayuda recibida por los niños y la medicación analgésica suministrada a los niños ingresados en otro hospital pediátrico de 150 camas.  De este trabajo se concluía que, a pesar de que muchos niños en el hospital no habían manifestado dolor el día del estudio, todavía era demasiado alto el número de niños con niveles clínicamente significativos de dolor. En 2008, Taylor et al. llevaron a cabo una encuesta cross-seccional a todos los pacientes de las unidades médicas y quirúrgicas de otro hospital canadiense. En total entrevistaron a 241 pacientes y sus cuidadores, el 83% de los pacientes del hospital. Los resultados indicaron que el 27% de los pacientes había tenido dolor antes del ingreso y el 77% experimentó dolor durante la admisión. El 23% de los niños habían tenido dolor de moderado a severo durante la entrevista y el 64% dolor de moderado a severo alguna vez en las 24 horas previas. Solo el 27% de los niños tenía recogida puntuación documentada sobre el dolor en las 24 horas precedentes. Del estudio se concluyó que el dolor era infrecuentemente evaluado a pesar de la prevalencia del mismo en las diferentes unidades del hospital.

Más recientemente (Kozlowski et al., 2014) llevaron a cabo otra investigación para identificar la prevalencia, la intensidad, la evaluación y el manejo del dolor en población pediátrica hospitalizada. El propósito de su estudio fue describir los modelos de prácticas de manejo del dolor en un centro de cuidado terciario pediátrico para identificar las áreas que funcionaban adecuadamente y aquellas otras que necesitaban mejorar. A través de una herramienta estandarizada de recogida de datos se investigó la prevalencia del dolor en una muestra aleatoria de pacientes, el uso de herramientas de evaluación del dolor por parte del  personal médico y de enfermería, las pautas de prescripción y administración de analgésicos, la prevalencia de efectos colaterales relacionados con el tratamiento del dolor, la satisfacción de los pacientes/padres con el manejo del dolor, y las correlaciones entre la prevalencia del dolor, las pautas de prescripción de analgésicos, la administración de medicación y las puntuaciones de dolor en relación con las características demográficas de los pacientes. Participaron una muestra aleatorizada de 200 pacientes de edades entre 7 días y 21 años. El estudio confirmó que el dolor seguía siendo una experiencia muy común entre los niños hospitalizados. El 86% de los niños manifestaron experimentar alguna fuente de dolor en el momento del estudio a pesar de que solo el 48% tenía una puntuación registrada de dolor mayor o igual que 1 en su registro médico. El dolor ocurría como resultado de un amplio rango de condiciones médicas y quirúrgicas. El 40% de los pacientes reportó dolor moderado o severo en algún momento durante su hospitalización. La valoración del dolor con el uso de escalas validadas de dolor fue documentada por el personal de enfermería en mas de un 96% de los registros clínicos. El personal médico registraba en las historias clínicas medidas estandarizadas de dolor con mucha menos frecuencia. En este estudio se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre las puntuaciones del dolor y ciertas características de los pacientes como género, edad y raza, con puntuaciones mas altas de dolor en niñas que en niños, en pacientes de mas de cinco años y en pacientes caucasianos mas que en pacientes de otras razas.

Groenewald et al. (2012) llevaron a cabo un estudio para describir la prevalencia del dolor moderado-severo en un centro pediátrico de referencia. En este estudio encontraron una prevalencia de este tipo de dolor de un 27%, similar a la encontrada en otros estudios sobre el dolor en niños hospitalizados. Los adolescentes y los bebés experimentaron tasas más altas (38% y 32% respectivamente). Los pacientes pediátricos admitidos en servicios médicos tenían proporciones mas bajas de dolor moderado-severo (13%) que aquellos admitidos en servicios quirúrgicos (44%), y los pacientes admitidos en UCIs tenían proporciones de dolor moderado-severo mas altas (40%) que aquellos admitidos en las plantas generales (24%).  Cuando se compararon las tasas de dolor en niños hospitalizados a lo largo del tiempo (Groenewald et al., 2012) se observó que estas no habían disminuido entre 1996 y 2009, lo que ponía de manifiesto que muchos niños todavía experimentaban un control inadecuado del dolor durante su hospitalización. En una línea muy similar podemos considerar las conclusiones del estudio de Friedrichsdorf et al. (2015). Estos autores trataron de recoger una imagen de la experiencia del dolor en un típico día del hospital, entrevistando a niños y padres como en el estudio de Taylor et al (2008) que hemos comentado y recogiendo datos de los registros médicos electrónicos de los pacientes. El 76% de los niños entrevistados dijeron que habían experimentado dolor en el hospital en las 24 horas previas a la entrevista. Cuando se preguntó a los niños por la causa del peor dolor que habían experimentado en el hospital, la respuesta mayoritaria (40%) hacía referencia a los pinchazos. De los 110 niños que manifestaron haber experimentado dolor, el 16,4% experimentaron dolor leve (1-3 sobre 10), 31,8% moderado (4-6 sobre 10), y 48,2% dolor severo (7-10 sobre 10) durante las 24 horas previas a la entrevista. Sin embargo, la documentación de enfermería reflejaba un cuadro diferente, con solamente un 15% de los pacientes  manifestando experimentar un dolor severo. La valoración y el manejo del dolor estaba documentado en los registros electrónicos de los pacientes en el 58% de los casos. Los autores concluyen que el dolor de los niños continúa estando infrarreconocido e infratratado en los contextos hospitalarios.

Referencias bibliográficas

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Ellis, J. A., O’Connor, B. V., Cappelli, M., Goodman, J. T., Blouin, R., & Reid, C. W. (2002). Pain in Hospitalized Pediatric Patients: How Are We Doing? The Clinical Journal of Pain, 18(4), 262-269.

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Groenewald, C. B., Rabbitts, J. A., Schroeder, D. R., & Harrison, T. E. (2012). Prevalence of moderate-severe pain in hospitalized children. Paediatr Anaesth, 22(7), 661-668.

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Kozlowski, L. J., Kost-Byerly, S., Colantuoni, E., Thompson, C. B., Vasquenza, K. J., Rothman, S. K., . . . Monitto, C. L. (2014). Pain prevalence, intensity, assessment and management in a hospitalized pediatric population. Pain Manag Nurs, 15(1), 22-35.

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Taylor, E. M., Boyer, K., & Campbell, F. A. (2008). Pain in hospitalized children: a prospective cross-sectional survey of pain prevalence, intensity, assessment and management in a Canadian pediatric teaching hospital. Pain Res Manag, 13(1), 25-32.

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