Jugar con mascotas en el hospital
Otra forma de juego que empieza a utilizarse como medida de apoyo para los niños hospitalizados es el juego con animales, especialmente con perros. El papel de los animales en el bienestar de las personas y su participación en intervenciones terapéuticas tiene una larga tradición. Lo novedoso (Janelle Nimer & Brad Lundahl, 2007) es el creciente interés en demostrar su eficacia en este ámbito a través de evidencias científicas. Durante las últimas décadas la asistencia de animales en terapia, educación y cuidados se ha incrementado notablemente, y hoy en día se reconoce ampliamente (Beetz, Uvnäs-Moberg, Julius, & Kotrschal, 2012) el valor de las intervenciones asistidas con animales (IAA). La interacción con animales influye en la interacción entre personas promoviendo la confianza, la empatía y un estado de ánimo positivo (Beetz et al., 2012). Tras revisar un considerable número de estudios centrados en los efectos de la presencia de animales en la conducta social de adultos y niños, Beetz et al. (2012) concluyen que el contacto con animales de compañía tiene un considerable potencial para promover la interacción social tanto en niños como en adultos, con y sin problemas de salud mental. Y, aunque según estos autores son necesarios mas estudios, las evidencias disponibles parecen indicar un efecto positivo de la presencia de perros en la confianza que inspiran las personas y las conductas pro-sociales de que son objeto. En un meta-análisis (Souter & Miller, 2007) se concluyó que las intervenciones asistidas con animales (IAA) tenían potencial para reducir significativamente los síntomas de depresión. Tanto adultos como niños con problemas de salud física o mental mejoran su estado de ánimo al estar en contacto con animales. Beetz et al. (2012) concluyen de los estudios que revisaron que hay claras evidencias del efecto positivo de la IAA en varios aspectos de la experiencia, como son la mejora de la atención y la conducta social, la interacción interpersonal y el humor, la reducción de indicadores fisiológicos de estrés como el nivel de cortisol, la tasa cardíaca y la presión sanguínea, la reducción del miedo y la ansiedad auto-reportados, y la mejora de la salud física y mental, especialmente de la salud cardio-vascular. La interacción con animales mejora el bienestar (O’Haire, 2013). En un meta-análisis de 49 estudios sobre terapia asistida con animales (Nimer & Lundahl, 2007) dedujeron cuatro ámbitos claves de mejora de la participación de animales en los procesos terapéuticos: a) los síntomas del espectro autista, b) las dificultades médicas, c) los problemas comportamentales y d) el bienestar emocional. Los resultados de este meta-análisis apoyaron la impresión, ampliamente mantenida, de que los animales pueden ayudar en los procesos de curación. Se observaron resultados positivos y moderadamente fuertes en relación con el bienestar médico y los problemas de comportamiento, así como en la reducción de los síntomas del espectro autista. Tomados en conjunto, los hallazgos de este meta-análisis sugirieron que la terapia asistida con animales es una intervención robusta que merece la pena usar e investigar mas a fondo. Maujean, Pepping, & Kendall (2015) actualizaron la revisión de Nimer & Lundahl (2007), examinando la literatura publicada entre 2008 y 2012 sobre ensayos aleatorizados controlados acerca del efecto de las IAA en los resultados de bienestar psicológico. 8 trabajos cumplieron los criterios de inclusión en esta revisión sistemática. Todos menos uno reportaron algún beneficio psicológico de la IAAs y, aunque los autores de la revisión concluyen que es necesario el desarrollo de mas ensayos aleatorizados controlados para valorar el efecto de la IAAs en los parámetros de bienestar psicosocial, las evidencias sugieren que las IAAs pueden ser beneficiosas para un amplio rango de personas, incluyendo niños con autismo y adultos con problemas de salud mental.
O’Haire (2013) llevó a cabo una revisión sistemática de la investigación empírica sobre el efecto de la IAA en personas con desórdenes del espectro autista. La revisión incluyó 14 estudios publicados y, aunque las intervenciones con animales eran muy variables entre unos estudios y otros, los resultados de estos estudios pusieron de manifiesto mejoras en múltiples áreas de funcionamiento psicológico como la interacción social y la comunicación, así como disminuciones en los problemas del comportamiento, la severidad del autismo y el estrés. Estos resultados positivos, sin embargo, se habían obtenido en estudios con limitaciones metodológicas, lo que hacía necesario, según esta autora, avanzar en diseños de investigación mas rigurosos sobre el tema.
En niños hospitalizados las IAA se han mostrado con capacidad para mejorar el estado de ánimo y promover afectos positivos (Kaminski, Pellino, & Wish, 2002). La terapia con mascotas proporciona actividades de apoyo adicional para estos niños. Kaminski et al. (2002) evaluaron el efecto de la participación en actividades con perros en un grupo de niños hospitalizados por enfermedades crónicas, fundamentalmente hematológicas y oncológicas. Se tomaron medidas del estado de ánimo de los niños tal y como ellos lo valoraban, y cómo lo valoraban sus padres o cuidadores. Además, los niños fueron grabados en vídeo durante su participación en las actividades con las mascotas y, posteriormente, a partir de estas grabaciones se valoraron los diferentes tipos de afectos manifestados (positivos, negativos o neutros) y el tiempo que permanecían en cada uno de ellos. Se tomaron también muestras de cortisol en saliva, un esteroide asociado con respuestas adrenocorticales incrementadas por estrés, antes de la sesión de juego con los perros e inmediatamente después de la misma. También se tomaron otras medidas fisiológicas como la tasa cardíaca y la presión sanguínea. Los padres evaluaron el nivel de bienestar y felicidad de los niños. Los resultados de este trabajo, muy a menudo citados, indicaron que, en promedio, tanto los niños como los cuidadores consideraron la experiencia de jugar con las mascotas como positiva. El estado de ánimo de los niños mejoraba con esta actividad, tal y como lo evaluaban sus padres. Estos valoraban que los niños estaban mas felices después de la terapia de juego con los animales que con otras iniciativas de juego en el hospital. Cuando se analizaron los estados de ánimo de los niños en las grabaciones, se observó que manifestaban mas estados de ánimo positivos durante la interacción con las mascotas que durante otras actividades de juego. El nivel de cortisol fue similar en los que jugaban con los perros y en los que participaban en otras actividades de juego, y en ambos grupos disminuía después de las actividades, aunque esta reducción no alcanzó significación estadística. En promedio, tanto niños como padres o cuidadores consideraron la experiencia de la terapia con animales en el hospital como positiva. Los autores del estudio analizan las implicaciones de sus resultados para la práctica clínica, haciendo referencia a las posibilidades del uso terapéutico de los animales en los contextos de hospitalización pediátrica, donde pueden proporcionar distracción y compañía a los pacientes, especialmente para aquellos cuyas patologías hacen necesario múltiples ingresos u hospitalizaciones largas.
Braun, Stangler, Narveson, & Pettingell (2009) llevaron a cabo el primer estudio para analizar la relación entre las IAA y la percepción del dolor en niños hospitalizados. Utilizaron un diseño cuasi-experimental para valorar el cambio en el dolor y en los signos vitales en un grupo de niños de entre 3 y 17 años. Parte de los niños (n=18) participaron en actividades asistidas con animales (grupo experimental), frente a otro grupo (n=39) que no participó (grupo control). En los dos grupos se midieron el nivel de dolor experimentado por los niños con la escala FACES, su presión arterial, pulso, y frecuencia respiratoria, en el grupo experimental antes y después de una sesión de 15-20 minutos de juego con los perros, mientras que en el grupo control se tomaron las mismas medidas con un intervalo de tiempo similar al de la duración de la intervención con los perros, esto es, 15 minutos en los que se procuraba que los niños estuvieran en un entorno calmado. En total participaron 57 niños, 18 en el grupo experimental y 39 en el grupo control. En ambos grupos las medidas de dolor autoreportado fueron mas bajas en el post-test, pero la reducción del dolor en el grupo experimental fue significativamente mas intensa que en el grupo control (t(55)=-2.86, p=.006). Esto también ocurrió con la percepción que los padres tenían del dolor de los niños. En ambos grupos, los padres percibieron una reducción del dolor, pero en el grupo experimental la reducción era significativamente mayor que en el grupo control (t(55)=-2.76, p=.008). La presión sanguínea y el pulso no cambiaron significativamente entre los dos grupos, pero la frecuencia respiratoria se hizo significativamente mas alta en el grupo experimental comparada con el control (t(55)=-2.63,p=.011). Según los autores, este estudio proporciona una evidencia fuerte de que las IAA pueden ser un método efectivo para reducir el dolor de los niños. Esta reducción fue cuatro veces mayor en los niños que participaron en el grupo de IAA, comparado con los niños del grupo control que estuvieron en una situación calmada y tranquila durante el mismo tiempo. Clínicamente, los resultados, según los autores, son también muy significativos puesto que la reducción del dolor obtenida con los 15-20 minutos de la IAA es comparable al uso de acetaminophen con y sin codeína en adultos. El impacto de los perros en la reducción del dolor puede explicarse, según los autores, por el papel de las mascotas en la modulación de la respuesta psiconeuroendocrina.
En la misma línea, Vagnoli et al. (2015) investigaron la efectividad de las IAA como distracción para reducir el dolor y el malestar de los niños antes, durante y después de un procedimiento estándar de extracción de sangre. En su estudio participaron 50 niños de edades entre 4 y 11 años que fueron asignados al azar al grupo experimental (n=25) y al grupo control (n=25). La extracción de sangre en los niños del grupo experimental se hizo en presencia de un perro que había comenzado a interactuar con el niño y con sus padres en la sala de espera y que los acompañaba mientras se realizaba la extracción. Una vez que se terminaba el procedimiento, el perro y el experto en IAA que iba con él acompañaban al niño y a sus padres otra vez a la sala de espera, interactuando con ellos. Durante todo el proceso el niño interactuaba con el perro acariciándolo o cepillándolo, centrando su atención en el perro incluso cuando la aguja se hacía visible. En el grupo control se utilizó el procedimiento estándar sin que hubiera perros presentes. En ambos grupos los padres acompañaron a los niños durante el procedimiento. Se midieron el malestar de los niños, mediante una escala observacional, así como el dolor reportado por los propios niños, los niveles de cortisol en sangre y la ansiedad de los padres durante el procedimiento. Los resultados indicaron que el nivel de malestar de los niños fue significativamente mas bajo en el grupo experimental que en el grupo control, antes de la extracción de sangre (p=.042) y durante la realización del procedimiento (p=.018), sin que las diferencias en este aspecto, una vez que el procedimiento había terminado, fueran estadísticamente significativas (p=.244). No hubo diferencias entre los dos grupos en el nivel de dolor autoreportado ni en el nivel de ansiedad de los padres, pero los niveles de cortisol en plasma fueron significativamente mas bajos en el grupo experimental que en el control (p=.034).
Chur-Hansen, McArthur, Winefield, Hanieh, & Hazel (2014) llevaron a cabo una revisión crítica de las IAA en niños hospitalizados. Hicieron hincapié en las dificultades metodológicas de los estudios sobre el tema, que hacen que sea necesario tanto un refinamiento metodológico de los estudios como un trabajo mayor a nivel teórico, para comprender los mecanismos a través de los cuales la presencia de los animales puede beneficiar el estado psicológico de los niños hospitalizados. De su revisión concluyeron que, mientras hay algunas evidencias sobre el impacto positivo de la IAA para los niños en los contextos hospitalarios, es necesario profundizar la investigación en este ámbito. En España se ha valorado la adopción de perros como medida ansiolítica y estímulo positivo durante la hospitalización de niños en un estudio llevado a cabo en el Hospital de La Fe de Valencia (López & Benedito, 2017). En este trabajo se valoró si la adopción virtual de perros mascota del personal sanitario, específicamente adiestrados, acompañada de encuentros durante las hospitalizaciones, reducía la ansiedad-estado de los niños y mejoraba su percepción de futuras hospitalizaciones. Participaron en el estudio 8 niños de entre 4 y 15 años, 6 diagnosticados de cáncer y 2 de fibrosis quística. Cada niño adoptó a uno de los tres perros de asistencia que se incluyeron en el estudio, y se realizaron 18 encuentros entre los niños y los perros, entre 1 y 4 por paciente. Después de estos encuentros la puntuación en ansiedad de los niños bajó de forma estadísticamente significativa (p=.001), y la percepción de una futura hospitalización fue, tanto para los pacientes como para los progenitores, significativamente mas favorable si la expectativa de tener un encuentro canino era segura que si no lo era. Los autores del trabajo concluyeron que la adopción virtual de los perros reducía la ansiedad de los niños hospitalizados y mejoraba la percepción de futuras hospitalizaciones, tanto en los niños como en sus padres.
En el caso de los niños con cáncer, que tienen que ser ingresados de forma recurrente y, en ocasiones, durante temporadas largas, y ser sometidos a tratamientos con considerables efectos colaterales, las IAA pueden suponer un apoyo para el cuidado de estos niños y sus familias en las difíciles situaciones que enfrentan. Chubak & Hawkes (2016) llevaron a cabo una encuesta entre los hospitales pediátricos que trataban el cáncer infantil que estaban situados en los primeros puestos en los rankings nacionales en EEUU. La encuesta preguntaba si en el hospital se desarrollaban IAA para los niños y si los niños con cáncer podían participar en ellas. Respondieron a la encuesta 19 de los 20 hospitales situados en los primeros puestos de los rankings. 18 de los hospitales informaron que tenían una programación de IAA, y en la mayoría de ellos se llevaban desarrollando al menos durante 10 años. Los perros eran los animales mayoritariamente utilizados en estas actividades. De estos 18 hospitales, 11 permitían a niños con cáncer participar en la IAA en algunas circunstancias y en algunos contextos. Chubak et al. (2017) llevaron a cabo un estudio piloto para valorar los potenciales beneficios de las IAA en niños con cáncer. Participaron en su estudio 29 pacientes hematológicos/oncológicos de entre 7 y 17 años. Los potenciales beneficios de las IAA se valoraron por observación directa y por los cambios en las puntuaciones de los pacientes en las medidas estandarizadas de malestar (“termómetro del malestar” y escalas PedsQL que valoraban el miedo, la tristeza, el aburrimiento, el cansancio y el dolor/incomodidad). Se observó que los pacientes y los padres siempre, o casi siempre, estaban entusiasmados con ver a los perros, sonreían, estaban animados, mas relajados y casi todas las visitas concluyeron cuando se agotó el tiempo previsto para las mismas, 20 minutos. El malestar emocional de los pacientes se redujo significativamente después de la intervención con los perros, con disminuciones estadísticamente significativas en el aburrimiento y el cansancio, y cambios mas pequeños, pero también significativos, en el miedo, la tristeza y el dolor. La reducción del enfado fue pequeña y no alcanzó significación estadística. Cuando se preguntó a los niños si querían tener nuevas visitas de los perros, el 94% de ellos respondió que sí, que mucho. Los resultados de este estudio piloto apoyaron la viabilidad y la necesidad de estudios a gran escala de los efectos de la IAA en pediatría oncológica. En este sentido se planteó el estudio de McCullough et al. (2018). Esta investigación fue un ensayo aleatorizado de grupos paralelos multicéntrico que trataba de examinar los efectos de las IAA sobre el estrés, la ansiedad y la calidad de vida de niños diagnosticados de cáncer y sus padres. Los niños participantes (n=106), de entre 3 y 17 años, eran pacientes de cinco hospitales y fueron aleatoriamente asignados al grupo control (n=46), que recibía los cuidados estándar, o al grupo experimental (n=60) en el que, además de los cuidados estándar, los niños participaban en actividades terapéuticas con un perro aproximadamente una vez por semana durante cuatro meses, dependiendo del calendario de tratamiento del niño. Todas las sesiones de IAA fueron grabadas para permitir a los investigadores medir la reacciones comportamentales durante ellas. Los investigadores plantearon las hipótesis de que los pacientes con cáncer infantil que recibieran IAA experimentarían menos estrés/ansiedad y mejor calidad de vida a través del período de estudio que los que no la recibieran, y sus padres manifestarían menos estrés/ansiedad a través del curso del estudio. Se consideraron elegibles todos los niños que fueron diagnosticados de cáncer en las 16 semanas previas al inicio del estudio en los cinco hospitales participantes. Además de recoger la información demográfica y médica de los participantes, se midió la ansiedad de los niños y los padres a través del cuestionario State-Trait Anxiety Inventory (STAI), la calidad de vida de los pacientes con las escalas genéricas y los módulos específicos para el cáncer del cuestionario The Pediatric Quality of Life Inventori (PedsQL), y el estrés de los padres relacionado con el cuidado de un niño gravemente enfermo con el Pediatric Inventory Parents (PIP). Al comienzo y al final de cada sesión de estudio se midió la presión arterial de los niños y su frecuencia cardíaca como medida fisiológica de estrés. El STAI, el PedsQL y el PIP se obtuvieron al inicio del estudio. Cada semana se grabaron en vídeo las sesiones de juego con los perros, se registraron la presión arterial de los niños y su frecuencia cardíaca al comienzo y al final de cada sesión, y se completaron los cuestionarios STAI por los niños y los padres. Además, mensualmente, los padres completaban el cuestionario PIP y al final del estudio se volvieron a completar los cuestionarios STAI por niños y padres, el PedsQL y el PIP. Las sesiones de IAA fueron no-estructuradas, las actividades mas comunes para los niños fueron acariciar y hablar al perro. En total se desarrollaron 448 sesiones de una duración media de 24 minutos. El número de sesiones media por niño fue de 10.2. Los resultados de este estudio indicaron que no hubo diferencias significativas entre los niños del grupo experimental y del grupo control en las variables estudiadas, pero sí los hubo entre los padres. Los padres del grupo experimental mostraron una reducción significativa en el estrés a lo largo del tiempo del estudio (p=.008), observándose una mejora significativa de este grupo de padres especialmente en la comunicación, el cuidado médico y el malestar emocional. La sub-escala de comunicación del PIP mide el nivel de estrés involucrado en hablar con los médicos y con los profesionales del hospital, con miembros de la familia y con el niño acerca de la enfermedad. La participación en las sesiones de terapia con los perros parecía haber servido como facilitador, permitiendo a los padres comunicarse mejor entre ellos, con los profesionales y con el niño. Los padres del grupo experimental también experimentaron un reducción significativa de la frecuencia de malestar emocional relacionada con los problemas de salud de sus hijos. Según los autores, su trabajo demostró que se pueden incorporar las IAA en los tratamientos pediátricos, también en el caso de problemas oncológicos, siempre que se tengan en cuenta los aspectos básicos referidos a la situación clínica de los niños y al cuidado de los animales participantes. Además, en las fases iniciales de la enfermedad, estas iniciativas pueden mejorar el estrés y la ansiedad de los padres, mejorando los procesos de comunicación.
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