Protocolos de intervención psicológica en urgencias pediátricas

El grupo de trabajo sobre trauma médico del National Child Traumatic Stress Network ha desarrollado un protocolo de primeros cuidados psicológicos en las emergencias médicas. El protocolo, denominado D-E-F, acrónimo de los términos en inglés distress-emotion-family, se creó con el objetivo de sintetizar una guía basada en la evidencia para promover los primeros cuidados psicológicos de los niños enfermos o accidentados (Kassam-Adams, Marsac, Hildenbrand, & Winston, 2013). Con el objetivo de aumentar la conciencia entre los profesionales de la salud sobre el estrés traumático asociado a los eventos médicos pediátricos, y de promover una práctica sanitaria que tenga en cuenta el potencial trauma que pueden experimentar los niños y las familias en los departamentos de urgencias, en las unidades de cuidados intensivos o en los servicios de ingresos pediátricos de los hospitales, el National Child Traumatic Stress Network desarrolló (Stuber et al., 2006) una guía completa sobre el estrés traumático médico pediátrico y un kit de instrumentos dirigidos a los profesionales sanitarios. Este material presenta una introducción al estrés traumático relacionado con la experiencia de la enfermedad o los accidentes de los niños y los eventos médicos relacionados, consejos prácticos y herramientas para los profesionales sanitarios y folletos impresos que pueden darse a los padres, y que incluyen consejos basados en la evidencia para que puedan ayudar a sus hijos a afrontar la situación. Los materiales están disponibles y se pueden descargar libremente también en español (https://www.nctsn.org/resources/informacion-en-espanol). El material preparado para los profesionales sanitarios (https://www.nctsn.org/resources/pediatric-medical-traumatic-stress-toolkit-health-care-providers) hace hincapié en los síntomas del estrés traumático y en los modos de evaluar y prevenir el malestar, proporcionar apoyo emocional a los niños y ayudar a la familia.  El protocolo D-E-F proporciona un método para prevenir y tratar las respuestas de estrés traumático y se basa en promover la atención de los profesionales sanitarios en tres aspectos: a) reducir el malestar de los niños, b) promover el apoyo emocional y c) tener en cuenta a la familia.

El primer aspecto del protocolo D-E-F tiene que ver con la valoración del malestar (distress) de los niños. La valoración de este aspecto requiere una evaluación del dolor de los niños aplicando los protocolos del hospital, pero también de sus miedos y preocupaciones y de su pena y su duelo si hay alguien mas enfermo o herido, o el niño ha sufrido otras pérdidas. Las recomendaciones de este protocolo con respecto al malestar de los niños incluyen:

1. 1. 1. Proporcionar al niño tanto control como sea posible sobre la situación. En este sentido, el niño debería comprender qué es lo que está sucediendo, poder decir algo sobre lo que sucede y tener algún control sobre el manejo del dolor.
      2. Valorar activamente y tratar el dolor de los niños utilizando los protocolos de manejo del dolor del hospital.
      3. Escuchar cuidadosamente para saber cómo entienden los niños lo que sucede. Después de explicar a los niños el diagnóstico o los procedimientos, se les debe preguntar si quieren que se le repitan las explicaciones. Además, hay que ser conscientes de que la comprensión del niño puede ser incompleta o equivocada.
      4. Clarificar cualquier concepción errónea de los niños. Se debe proporcionar información precisa utilizando palabras e ideas que los niños puedan comprender.
      5. Proporcionar consuelo y esperanzas realistas. Describir a los niños lo que se está haciendo les ayuda a sentirse mejor. Se les debe recordar que hay muchas personas trabajando para ayudarles.
      6. Prestar atención al duelo y a la pérdida. Se recomienda animar a los padres a escuchar las preocupaciones de sus hijos y a estar abiertos a hablar acerca de las experiencias del niño. Si fuera necesario, se deben movilizar los servicios y protocolos de duelo del hospital.

El siguiente aspecto contemplado en el protocolo se refiere al apoyo emocional. La valoración del apoyo emocional incluye saber qué necesita el niño en ese momento, preguntando a los padres qué es lo que ayuda a sus hijos a enfrentarse con cosas que les asustan o les enfadan y preguntándole al niño que es lo que le ayudaría a estar mejor. Se debe considerar quién está disponible para ayudar al niño, valorando si los padres comprenden la enfermedad o el accidente y el plan de tratamiento, si son capaces de ayudar al niño a calmarse, y si son capaces de acompañar al niño durante los procedimientos. Así mismo se debe preguntar a los padres si cuentan con apoyo de otras personas que pudieran ayudarles y que debieran ser avisadas de lo que sucede. Las recomendaciones del protocolo D-E-F con respecto al apoyo emocional incluyen:

1. 1. 1. Alentar la presencia de los padres, animándoles a estar con sus hijos tanto como sea posible durante su estancia en el hospital. Así mismo se debe alentar a que los padres hablen con sus hijos sobre sus preocupaciones, temores y esperanzas. Los padres conocen al niño mejor que nadie y pueden ayudar a los profesionales a entender sus necesidades y sus recursos de afrontamiento.
      2. Capacitar a los padres para confortar y ayudar a sus hijos. El protocolo recomienda ayudar a los padres a comprender la enfermedad o el accidente y el plan de tratamiento, de manera que ellos puedan dar a los niños explicaciones adecuadas a su edad. Se debe alentar a los padres a que usen los modos de tranquilizar y calmar a los niños que utilizan habitualmente en casa. Los padres pueden agradecer sugerencias específicas de los profesionales sobre cómo ayudar a los niños durante los procedimientos, por ejemplo, diciéndoles que les cojan de la mano y les hablen mientras los profesionales actúan.
      3. Alentar el apoyo social y la implicación en actividades “normales”. Se sugiere que se facilite la realización, en la medida de lo posible, de actividades adecuadas a la edad de los niños y que se adapten a su estatus médico, como jugar, dibujar, ver vídeos, estar con su familia, etc. También se recomienda promover el contacto del niño con sus amigos, compañeros de clase y profesores a través de cartas, llamadas o e-mails.

El tercer aspecto contemplado en el protocolo D-E-F se refiere a la familia. El protocolo recomienda valorar el malestar de los padres, los hermanos y de otros miembros de la familia que pueden presentar dificultades particulares frente a la situación de emergencia. Se recomienda, así mismo, valorar la existencia de otros estresores, además de la situación médica, que pudieran afectar a la familia (dificultades económicas, de alojamiento, laborales, etc.) y señala los siguientes aspectos para ayudar a las familias:

1. 1. 1. Alentar a los padres en el auto-cuidado básico, animándoles a que cuiden de sus propias necesidades de sueño, nutrición y descanso del hospital.
      2. Recordar las necesidades emocionales de los miembros de las familias. Se recomienda ayudar a los padres a tener en cuenta amigos, familia u otras redes de apoyo, como comunidades religiosas. Si los padres u otros miembros de la familia están teniendo dificultades de afrontamiento, puede ser recomendable usar los servicios del hospital o, incluso, remitirlos a los profesionales de salud mental.
      3. Ser sensible a las necesidades de recursos que las familias pueden tener. Estos problemas pueden interferir con la recuperación del niño. Si se identifican los problemas, se pueden utilizar recursos, como los servicios sociales, para abordarlos. Entre las dificultades que pueden experimentar las familias en una situación de emergencia médica se encuentra el alojamiento, problemas económicos, de seguro médico, de idioma, de emigración, o el cuidado de otros niños.

El protocolo, además, indica 8 recomendaciones para que los padres pueden ayudar a los niños a enfrentarse a la experiencia de ir al hospital por una emergencia médica. Son los siguientes:

1. 1. 1. Los padres son las mejores personas para ayudar a los niños a enfrentare a una situación de emergencia médica. Aunque a veces puede ser difícil, deben intentar calmar y tranquilizar a los niños, por ejemplo, abrazándoles y felicitándoles repetidamente, sujetando su mano durante los procedimientos y distrayéndoles con historias y dibujos.
      2. Ser pacientes con los niños. Las reacciones de los niños pueden incluir llantos, berrinches, gemidos, aferrarse a los padres, etc. Estos sentimientos y comportamientos son comunes pero pasajeros. Si la conducta del niño se hace inmanejable, estaría bien poner los mismos límites y reglas que se usan en casa.
      3. Ayudar a los niños a comprender lo que está pasando, usando palabras simples que puedan entender. Si los niños necesitan pasar por procedimientos dolorosos, se debe ser honesto sobre el hecho de que puede dolerle, pero también explicarle el propósito del procedimiento para ayudarle a sentirse mejor.
      4. Permitir y ayudar a los niños a hablar de sus preocupaciones y sus sentimientos sobre estar en el hospital. Los niños mas pequeños a menudo se expresan mejor a través del juego, de dibujos o contando historias. Escuchar al niño y ayudarle a entender que sus sentimientos son normales.
      5. Los niños a menudo saben mas de lo que admiten, pero pueden fácilmente malinterpretar la información o los sentimientos de las personas. Hacer preguntas para descubrir qué sabe el niño o que imagina, asegurándole que él no ha hecho nada malo por lo que esté siendo castigado con un problema de salud.
      6. Ayudar al niño a ver al personal del hospital como personas que quieren ayudarle. Recordar al niño que este personal tiene mucha experiencia en ayudar a los niños a sentirse mejor. Animarle a participar preguntando sus propias cuestiones a médicos y personal de enfermería. Es importante que los padres tengan una información correcta, así que también deben preguntar al personal cualquier duda que tengan.
      7. Los niños están a menudo mas afectados cuando se quedan solos. Un miembro de la familia o alguien conocido debe estar con él tanto tiempo como sea posible. Cuando los padres tienen que salir, deben explicar al niño por qué y cuándo volverán.
      8. Los padres deben cuidarse a sí mismos también. Si los padres están preocupados, enfadados, o no pueden dormir es mas difícil que puedan ayudar al niño. Si lo necesitan, deben pedir ayuda a amigos y familiares. Hablar de sus preocupaciones con otros adultos, como miembros de la familia, amigos, doctores, etc. puede ayudarles.

Si los profesionales sanitarios son mas conscientes del potencial trauma que pueden experimentar los niños y las familias en las emergencias médicas (Horowitz et al., 2001), se puede prevenir mejor este trauma, reconociendo con prontitud las respuestas traumáticas e interviniendo de forma temprana cuando los niños experimentan malestar psicológico agudo.

Referencias bibliográficas

Kassam-Adams, N., Marsac, M. L., Hildenbrand, A., & Winston, F. (2013). Posttraumatic stress following pediatric injury: update on diagnosis, risk factors, and intervention. JAMA pediatrics, 167(12), 1158-1165.

Stuber, M. L., Schneider, S., Kassam-Adams, N., Kazak, A. E., & Saxe, G. (2006). The medical traumatic stress toolkit. CNS spectrums, 11(2), 137-142.

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