Juego médico
El juego médico es una forma de juego que introduce como parte de su contenido temas médicos y/o uso de equipamiento médico (McCue, 1988). Esta es la primera característica del juego médico, pero (McCue, 1988) se han indicado otras particularidades de este tipo de juego : a) el juego médico, aunque puede ser iniciado por los adultos, es voluntariamente mantenido por los niños; b) generalmente resulta placentero, los niños disfrutan con él y está acompañado de risas y relajación, pero los procesos de juego, en ocasiones, pueden ser intensos y agresivos; y c) aunque el juego médico se utiliza a menudo en los procesos de preparación de los niños para los procedimientos médicos, juego médico y preparación no son lo mismo.
La expresión “juego médico” generalmente evoca la imagen de un niño jugando con materiales médicos, haciendo como si examinase a los muñecos y los curase. Pero esa es solo una forma del juego médico. McCue (1988) indica que pueden diferenciarse, al menos, cuatro categorías de juego médico: juego médico de ensayo y/o de inversión de papeles, juego médico de fantasía, juego médico indirecto y juegos de arte de tipo médico. El juego médico de ensayo/inversión de papeles es el tipo de juego médico mas tradicional. En éste, los niños representan el papel de profesionales sanitarios y recrean eventos médicos sobre modelos como muñecos, marionetas o peluches a los que examinan, curan, operan, etc. Se puede utilizar equipamiento médico real o reproducciones de juguete del mismo, y puede ser realista o fantástico. Cuando se observa está claro (McCue, 1988) que el niño recrea eventos reales que ha experimentado, especialmente aquellos que fueron intrusivos o traumáticos. Este tipo de juego puede ofrecerse a los niños antes de la hospitalización o de los eventos médicos, y está muy incorporado en los procesos de preparación psicológica de los niños para experiencias médicas. El juego de fantasía médica es otro tipo que implica representación y fantasía con temas médicos. Difiere del tipo previo en que en esta modalidad de juego médico no se usan ni equipamientos médicos reales ni juguetes que los representen. Los niños no necesitan equipamientos médicos para jugar imaginativamente a situaciones médicas. Bloques de construcción, casas de muñecas, coches y camiones, o animales de juguete pueden desempeñar diferentes papeles en un escenario de juego médico. De hecho, algunos niños prefieren evitar los equipamientos médicos reales y jugar con formas menos directas de juego médico. El denominado “juego médico indirecto” incluye actividades como puzles y otros juegos con el hospital como tema. En principio no implica ni representación ni fantasía. También se consideran dentro de esta categoría los juegos con el material sanitario dándoles usos no médicos, lo que puede ayudar a los niños a perder el miedo a este tipo de materiales. Finalmente, un cuarto tipo de juego médico serían los juegos de arte médico, juegos de expresión artística (dibujo, pintura, modelado, etc.) que, en los contextos sanitarios, pueden suponer para los niños una oportunidad para expresar sus ideas y sus sentimientos vinculados con las experiencias relacionadas con la salud que están viviendo.
Quizás una de las iniciativas internacionales mas interesantes en relación con el juego médico sea la del “Hospital de los Ositos” (“Teddy Bear Hospital” TBH, en inglés). El “Hospital de los Ositos” (“Teddy Bear Hospital”) es una iniciativa de la Federación Internacional de Estudiantes de Medicina. Esta iniciativa se plantea como objetivos propiciar un acercamiento entre el ámbito médico y los niños, hacer que los niños se familiaricen con procedimientos médicos diagnósticos y curativos, transmitirles nociones básicas sobre el cuidado de su salud, y nociones básicas sobre la anatomía y fisiología humana (http://ifmsaspain.org/proyectos/hospital-de-los-ositos/). Los niños que participan en el “Hospital de los Ositos” deben llevar sus peluches y consultar con los doctores –estudiantes de medicina voluntarios- los problemas de salud que creen que tienen sus muñecos (dolor de tripa, fiebre, caídas, etc.). Las actividades están organizadas en un circuito que comienza con la sala de espera, pasa por los diferentes puestos del “hospital” (admisión, consultas, análisis, radiología, quirófano, sala de curas, farmacia, etc.) y termina con la ceremonia de entrega de diplomas. Cada puesto tiene un cartel informativo, según el departamento del que se trate, y cuenta con el material necesario para desarrollar la práctica médica con los niños. Está dirigido por un estudiante de medicina (doctor de los ositos) entrenado en esta actividad que, junto con el niño, explora al muñeco, le practica las pruebas necesarias, escucha su corazón con el fonendo, explora su garganta, oídos, etc. Los “doctores de los ositos” harán un diagnóstico, en colaboración con el niño, y una propuesta de tratamiento. Hay evidencias de que la participación en esta iniciativa puede reducir el miedo de los niños al hospital. Tras participar en las actividades del “Hospital de los Ositos”, se valoró en un estudio (Bloch & Toker, 2008) la ansiedad sobre la hospitalización de los niños con una escala de un ítem de analogía visual tipo caras, pidiéndoles a los niños que eligieran la cara que mejor describiera cómo se sentirían si tuvieran que ir a un hospital. La evaluación se hizo individualmente un día antes de participar en la experiencia del Hospital de los Ositos y una semana después de haberlo hecho cuando, además, se les preguntó por la enfermedad que había tenido su peluche. Se compararon las respuestas de los niños (n=41) que habían participado en el Hospital de los Ositos, grupo experimental, con las respuestas de otro grupo control de niños (n=50) que no había participado en la iniciativa. Los resultados indicaron que, mientras que no hubo diferencias significativas entre los dos grupos, experimental y control, en el nivel de ansiedad en la línea base, esto es, antes de la participación en el Hospital de los Ositos, en la post-intervención, después de que los niños del grupo experimental hubieran participado en la iniciativa, sus niveles de ansiedad fueron significativamente mas bajos que los del grupo control (F(1,89)=14.34, p<.001)). Este trabajo proporcionó evidencias preliminares sobre el efecto de la iniciativa “Hospital de los Ositos” en la reducción de la ansiedad que los niños pueden experimentar cuando se plantea que tienen que acudir a un hospital. También se ha valorado si la participación en las actividades del “Hospital de los Ositos” mejora el conocimiento de los niños en relación con su cuerpo, su salud y las enfermedades (Leonhardt, Margraf-Stiksrud, Badners, Szerencsi, & Maier, 2014), y si puede influir en la actitud de los niños hacia los médicos, los hospitales y hacia estar enfermo (Ottenheim & van Sommeren, 2018). En el primer caso (Leonhardt et al., 2014) se utilizó un diseño cuasi-experimental pre/post que puso de manifiesto que los niños que habían visitado el “Hospital de los Ositos” tenían un conocimiento significativamente mejor acerca de su cuerpo, la salud y la enfermedad que los niños del grupo control. Para valorar si la participación en estas actividades incidía en las actitudes de los niños hacia el personal sanitario y el hospital, se recogieron datos con un cuestionario (Ottenheim & van Sommeren, 2018) acerca de estos temas antes y después de participar en la experiencia del “Hospital de los Ositos”. En total se recogió información de 543 niños. Los análisis de los datos de este estudio pusieron de manifiesto una mejora estadísticamente significativa en las actitudes hacia los doctores y hacia el hecho de estar enfermo después de la visita al “Hospital de los Ositos”. La misma tendencia se observó en relación con la actitud de los niños hacia los hospitales, pero las diferencias no alcanzaron significación estadística. De este estudio se concluyó que la participación en el “Hospital de los Ositos” era una actividad divertida y valiosa que no solo mejoraba el conocimiento de los niños acerca de cuestiones relacionadas con la salud, y disminuía su ansiedad hacia estas cuestiones, sino que mejoraba también su actitud hacia la enfermedad, los profesionales sanitarios y los hospitales.
El efecto del juego médico se ha examinado también en el caso de niños que, por problemas de salud, están recibiendo tratamiento en contexto hospitalarios reales. En cirugía, el juego médico se ha utilizado para facilitar la preparación de los niños para las intervenciones quirúrgicas, enseñando a los niños el proceso a que serán sometidos y permitiéndoles jugar con el material que se utilizará con ellos en la anestesia (mascarillas, etc.). William, Cheung, Lopez, & Lee (2007) examinaron el efecto del juego con material médico previo a la intervención quirúrgica en niños que se iban a someter a una operación. Los objetivos de su estudio fueron examinar si, en comparación con niños de edad escolar que recibían la preparación estándar para la operación, los niños que participaban en sesiones de juego en la zona de quirófano con el material médico previamente a la operación reportaban niveles de ansiedad mas bajos el día antes y el día después de la cirugía, si exhibían menos emociones negativas en la inducción de la anestesia y si reportaban menos dolor post-operatorio. Para ello se llevó a cabo un diseño aleatorizado controlado, con dos grupos, experimental y control. Los pacientes fueron asignados al azar a uno de los dos grupos. Participaron en su estudio 203 niños de entre 7 y 12 años, 97 en el grupo experimental y 106 en el control. Los niños del grupo control y sus padres recibieron la preparación estándar para la operación. Los asignados al grupo experimental recibieron, además de la preparación estándar, una sesión de juego con material médico una semana antes de la operación. La sesión se desarrollaba en grupos de cinco niños en la que también participaba un padre de cada niño y tuvo una duración de una hora. En ella se presentaba a los niños el material médico y se llevaban a cabo una serie estructurada de actividades diseñadas para ajustarse al desarrollo psicosocial y cognitivo de los niños participantes. El análisis de los resultados puso de manifiesto una diferencia significativa en las puntuaciones de ansiedad de los niños del grupo control y del grupo experimental (F(1,201)=5.36, p<.02)). Los niños del grupo experimental manifestaron niveles de ansiedad mas bajos que los del grupo control. Lo mismo sucedió en relación con las manifestaciones emocionales durante la inducción de la anestesia, que fueron significativamente mas bajas en el grupo control experimental que en los niños del grupo control (t(201)=-5.4, p<.001). Las diferencias en cuanto a las medias de dolor postoperatorio entre los niños del grupo experimental y del grupo control no alcanzaron significación estadística (t(201)=-1.68, p=.09). Los autores del trabajo concluyen que introducir el juego médico en la preparación para la operación benefició a los niños, disminuyendo su ansiedad y las emociones negativas durante la inducción de la anestesia, aunque sus efectos en el nivel de dolor post-operatorio no fueran significativos.
Moore, Bennett, Dietrich, & Wells (2015) evaluaron el efecto del juego médico dirigido sobre el dolor y el malestar de niños quemados. Previamente a su estudio estos autores llevaron a cabo una revisión de la literatura acerca del juego médico, e identificaron 9 estudios que proporcionaban evidencias empíricas relevantes sobre el uso terapéutico de este tipo de juego. De estos 9 estudios, 4 fueron diseños cuasi-experimentales y 5 habían sido ensayos controlados aleatorizados. Seis estudios utilizaron el juego médico directo proporcionado por personal de enfermería, médico y/o por los investigadores como herramienta de preparación de los niños para procedimientos quirúrgicos. En tres estudios el juego médico tuvo lugar en grupos de 5 ó 6 niños en la sala de operaciones unos días antes de la cirugía. Las variables de resultados que se consideraron mas habitualmente fueron el estado de ansiedad de los niños y sus sentimientos de tensión, preocupación o nerviosismo. Los investigadores que midieron la ansiedad encontraron que esta disminuía significativamente en los grupos en los que se había proporcionado alguna forma de juego terapéutico con temas médicos. Se encontró también que los niños de los grupos en los que se desarrollaban actividades de juego médico disminuían significativamente los comportamientos de enfado, aumentaban la cooperación, y se reducían las conductas desadaptativas post-hospitalización en mayor medida que en los grupos control. Tres estudios examinaron la respuesta de los niños a la inducción de la anestesia, y encontraron que quienes habían recibido alguna forma de juego médico como parte de la preparación pre-operación estuvieron mas calmados y tuvieron menos respuestas negativas a los eventos relacionados con la anestesia. En un estudio se obtuvieron hallazgos conflictivos, puesto que en él se observó que los niños que recibieron juego médico no dirigido tuvieron mas dificultades comportamentales y peor estado de ánimo en una visita al pediatra que aquellos que vieron vídeos o se entretuvieron con actividades no relacionadas con el entorno médico. Dos estudios encontraron que la respuesta fisiológica de los niños mejoraba significativamente cuando habían recibido intervenciones de juego médico, y un estudio encontró que el dolor post-operatorio de los niños del grupo experimental fue mas bajo que el de los grupos control, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística. Otros dos estudios examinaron la ansiedad de los padres y su satisfacción con la información y el cuidado proporcionado a los niños. Los padres de los grupos de intervención reportaron un nivel de ansiedad significativamente mas bajo cuando habían observado la preparación de sus niños con el juego médico o habían participado directamente en ella. Con una única excepción, los hallazgos de estos estudios, tanto en los referidos al comportamiento de los niños como a los indicadores fisiológicos, estuvieron de manera firme a favor del juego médico. Solo dos estudios de los revisados midieron el dolor como resultado, y ningún estudio se había centrado en el impacto del juego médico en el dolor, el malestar y la ansiedad que experimentaban niños quemados y los cuidadores de estos niños. De manera que estos autores (Moore et al., 2015) se plantearon como objetivo de su estudio investigar si niños entre 3 y 7 años, con lesiones por quemaduras, que recibían juego médico dirigido por un especialista justo antes del primer cambio de vendajes de las heridas, reportarían menos dolor y mostrarían menos comportamientos de dolor y malestar que los niños que recibían el cuidado estándar. También se consideró, secundariamente, la ansiedad de los padres y su satisfacción con el cuidado de los niños. Para alcanzar estos objetivos se planteó un diseño cuasi-experimental. Los participantes fueron asignados a los grupos en función del día de su cita clínica. Tres días a la semana un especialista en juego estaba disponible para llevar a cabo la intervención de juego médico previamente a las curas a las que se debían someter los niños. La sesión de juego médico dirigida era introducida a cada participante del estudio siguiendo un guión estándar, utilizando el mismo equipamiento médico en todos los grupos (manguitos para medir la presión sanguínea, termómetro, tijeras, pinzas, vendas, cremas y gasas). Se utilizó además un muñeco o marioneta para que los niños pudieran jugar con ella y manipularla en la misma secuencia que el niño experimenta durante las curas a que debe someterse. En los grupos de cuidado estándar, los niños se preparaban para las curas a través de explicaciones verbales del personal sanitario y, mientras esperaban, tenían acceso a juguetes con los que podían distraerse también durante el procedimiento. Se midió la ansiedad de los padres y se pidió a los niños que valorasen cómo se sentían en relación con el dolor dos veces después del procedimiento. Inmediatamente después se les preguntó cómo se habían sentido mientras se había realizado el cambio de los vendajes, y después se les preguntaba cómo se sentían en el presente, cuando ya había terminado el procedimiento de cura. Además, el dolor de los niños durante el cambio de vendajes se valoró por un observador utilizando la escala FLACC. En este estudio piloto participaron 21 niños, 12 en el grupo de juego médico y 9 en el grupo de cuidado estándar. Los resultados de este estudio indicaron que las diferencias entre los grupos, sin alcanzar el nivel de significación estadística, iban en una dirección consistente con las hipótesis previstas. Los niños que participaron en el juego médico dirigido tuvieron una mediana mas baja en las puntuaciones de malestar durante el cambio de vendajes que los que recibieron la preparación estándar. 10 de los 11 niños que participaron en el grupo de juego médico informaron del mismo o mas bajo nivel de dolor después del procedimiento comparado con el que tenían antes, mientras que solo un niño de los seis del grupo control informó de un nivel mas bajo de dolor después del procedimiento. La mediana de la satisfacción de los padres con el cuidado recibido por los niños fue mas alta en el grupo de juego médico que en el grupo control, pero las diferencias no alcanzaron significación estadística. El juego médico dirigido, que se había mostrado como una estrategia eficaz para hacer menos atemorizantes para los niños los procedimientos quirúrgicos, también parece tener ese efecto en otros tipos de procedimientos médicos dolorosos, como las curas realizadas a niños quemados.
Referencias bibliográficas
Bloch, Y. H., & Toker, A. (2008). Doctor, is my teddy bear okay? The “Teddy Bear Hospital” as a method to reduce children’s fear of hospitalization. Isr Med Assoc J, 10(8-9), 597-599.
Leonhardt, C., Margraf-Stiksrud, J., Badners, L., Szerencsi, A., & Maier, R. F. (2014). Does the ‘Teddy Bear Hospital’ enhance preschool children’s knowledge? A pilot study with a pre/post-case control design in Germany. J Health Psychol, 19(10), 1250-1260.
McCue, K. (1988). Medical Play: An Expanded Perspective. Children’s Health Care, 16(3), 157-161.
Moore, E. R., Bennett, K. L., Dietrich, M. S., & Wells, N. (2015). The Effect of Directed Medical Play on Young Children’s Pain and Distress During Burn Wound Care. J Pediatr Health Care, 29(3), 265-273.
Ottenheim, M., & van Sommeren, R. (2018). The Teddy Bear Hospital. How to influence the attitude of kindergarten children towards doctors, hospitals and falling ill. Journal of the European Teacher Education Network, 13, 106-116.
William, L., Cheung, H., Lopez, V., & Lee, T. (2007). Effects of preoperative therapeutic play on outcomes of school‐age children undergoing day surgery. Research in nursing & health, 30(3), 320-332.
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