Jugar con payasos en el hospital
La presencia de payasos profesionales trabajando en hospitales como parte de los equipos de salud comenzó a mediados de los 80 del pasado siglo en EEUU y Canadá (Dionigi, Flangini, & Paola Gremigni, 2012). A partir de entonces este tipo de intervenciones se ha extendido con rapidez en muchos países (Francia, Alemania, Gran Bretaña, Italia, España, Suiza, Austria, Australia y Brasil) y cada vez es mas habitual encontrar actividades con payasos profesionales programadas para los niños en los hospitales y otros contextos de cuidado de la salud. En los entornos pediátricos los payasos utilizan la risa y el juego para proporcionar a los niños una vía de expresión emocional, de control e interacción social (Koller & Gryski, 2008). Trabajan desde una perspectiva interdisciplinar a través del humor, el drama, la música y la danza (Sridharan & Sivaramakrishnan, 2016) para ayudar a los niños en los episodios de hospitalización y, particularmente, cuando tienen que ser sometidos a procedimientos médicos especialmente angustiosos para ellos como inducciones anestésicas, extracciones de sangre, etc. El trabajo de los payasos está basado en el vínculo positivo entre humor y salud (Zhang, Yang, Lau, Garg, & Lao, 2017) y se ha puesto de manifiesto que favorece la comunicación entre el niño, los padres y el personal sanitario, y que ayuda a los niños a ganar sentido de control. Es importante diferenciar entre los payasos de hospital (a veces denominados payasos terapéuticos) y los payasos que habitualmente actúan para los niños en circos o en fiestas. Los payasos de hospital (Finlay, et al. 2017) intentan aliviar el estrés y la ansiedad de los pacientes hospitalizados, manteniendo y mejorando su bienestar físico, mental y emocional a través de intervenciones basadas en las artes que incluyen comedia, malabares, magia, mimo, contar historias y música y que adaptan a las características de edad, capacidades, preferencias y condiciones clínicas de los niños para los que actúan.
La evaluación rigurosa del efecto terapéutico de los payasos de hospital es compleja (Finley et al. 2017), porque el modelo de intervención de los payasos es un modelo multidimensional que puede tener un impacto combinado no solo sobre las condiciones médicas de los niños, sino también en los procedimientos, el funcionamiento familiar y el de los equipos de salud. La mayoría de las investigaciones publicadas en relación con el efecto de los payasos de hospital tratan sobre la disminución de la ansiedad y el dolor de los niños cuando participan en actividades de los payasos de hospital durante la realización de procedimientos médicos. La investigación sobre estos efectos de las intervenciones de los payasos de hospital se ha desarrollo intensamente en los últimos años, creándose incluso una red internacional (HCRIN+) dedicada a promover el estudio científico del efecto de los payasos en los contextos sanitarios y a la identificación de las mejores prácticas en este ámbito (http://hcrinplus.org/).
Uno de los primeros trabajos de investigación publicados acerca del efecto de las intervenciones de payasos sobre el bienestar de niños en situaciones de hospitalización fue el de (Vagnoli, Caprilli, Robiglio, & Messeri, 2005). Estos investigadores llevaron a cabo un estudio aleatorizado con el objetivo de investigar el efecto de la presencia de los payasos sobre la ansiedad preoperatoria de los niños durante la inducción de la anestesia y sobre la ansiedad de los padres que acompañaban a los niños. La muestra del estudio estuvo formada por 40 niños de 5 a 12 años que debían someterse a cirugía menor en el hospital infantil Anna Meyer de Florencia y que fueron asignados aleatoriamente al grupo experimental (N=20), y al grupo control (N=20). En el grupo experimental un payaso, con el que ya había interactuado el niño en la sala de espera, le acompañaba, junto con uno de sus padres, durante el proceso de inducción de la anestesia. Los niños del grupo control estaban acompañados por uno de sus padres sin ninguna otra distracción. La ansiedad de los niños se midió a través del Modified Yale Preoperative Anxiety (mYPAS), una lista observacional para medir el estado de ansiedad de los niños que completaron dos observadores psicólogos presentes durante todo el proceso. La ansiedad de los padres se valoró con la State Trait Ansiety Inventory. Los análisis de los resultados primarios de este trabajo, referidos a la ansiedad de los niños evaluada con el mPAS, indicaron que, durante la inducción de la anestesia, la ansiedad de los niños fue significativamente mas baja en el grupo de payasos (F(1,38) =14.8; p=.001), comparado con la ansiedad de los niños del grupo control. La presencia de los payasos no tuvo efecto ni sobre la ansiedad de los padres ni sobre la ansiedad de los niños en la sala de espera. En el grupo control hubo un aumento del nivel de ansiedad en la sala de inducción en comparación con el nivel de ansiedad manifestado por los niños en la sala de espera (F(1,19)=21.253; P=.001), a diferencia de lo que sucedió en el grupo con payasos, en el que la ansiedad de los niños no fue significativamente diferente en las dos localizaciones (sala de espera y sala de inducción). Aunque el nivel de ansiedad de los padres del grupo con payasos fue mas bajo que el del grupo control, las diferencias no resultaron estadísticamente significativas.
A partir del trabajo de (Vagnoli et al., 2005) se han llevado a cabo bastantes estudios sobre el efecto de los payasos en el bienestar de los niños hospitalizados, especialmente en relación con la ansiedad ante intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos médicos. En España, algunos grupos de investigación, en colaboración con hospitales y asociaciones de payasos, han trabajado también en la búsqueda de evidencias acerca del papel de este tipo de intervención en la mejora de los cuidados de los niños hospitalizados. Canto et al. (2008) llevaron a cabo una investigación con el objetivo de valorar la eficacia de un programa basado en el juego y la distracción para reducir la ansiedad prequirúrgica infantil aplicado por una pareja de payasos. Se seleccionaron 60 niños de entre 6 y 10 años sometidos a intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor ambulatoria, 30 fueron acompañados por payasos durante la fase preoperatoria y 30 no. Se evaluó la ansiedad de los niños, el miedo auto-reportado y los comportamientos post-hospitalarios 7 días después del alta. Los resultados indicaron que en los niños del grupo control, sin payasos, se observaba una tendencia mayor a incrementar su puntuación de ansiedad en la antesala del quirófano. Lo mismo sucedía con respecto al miedo: los niños del grupo experimental, con payasos, valoraban que tenían menos miedo que los del grupo control, sin payasos. Pasados 7 días, las madres informaron de mas alteraciones del comportamiento de los niños en el grupo control que en el experimental. También en España, (Meisel et al., 2009) llevaron a cabo un estudio para evaluar el efecto de la intervención de los payasos de hospital sobre el malestar psicológico antes de la operación y sobre las conductas desadaptadas de los niños en el período post-operatorio. Las hipótesis de este trabajo fueron que los payasos de hospital reducirían significativamente los niveles de malestar psicológico en los niños cuando iban a ser operados en comparación con el grupo control, y que también reducirían las conductas desadaptadas de los niños una semana después de la operación. Participaron en el estudio 61 niños de entre 3 y 12 años, 28 en el grupo experimental y 33 en el grupo control. Los resultados obtenidos en este trabajo no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos experimental y de control respecto a los niveles de malestar de los niños y, aunque el grupo de los payasos mostró una reducción de las conductas desadaptativas una semana después de la operación en relación con el grupo control, las diferencias no alcanzaron el nivel de significación estadística estándar.
Golan, Tighe, Dobija, Perel, & Keidan (2009) llevaron a cabo un estudio metodológicamente muy cuidado con el objetivo de valorar si payasos profesionalmente entrenados aliviaban la ansiedad preoperatoria y daban lugar a una inducción anestésica mas suave, en comparación con el uso de midazolan, un medicamento sedante que se utiliza como ansiolítico, y con la no intervención. Se llevó a cabo un ensayo aleatorizado, controlado y ciego con niños de 3 a 8 años sometidos a anestesia general. Los pacientes se asignaron a uno de los tres grupos siguientes: grupo 1 no recibió midazolan ni presencia de payasos; grupo 2 recibió 0,5 mg.Kg-1 de midazolan oral 30 minutos antes de la cirugía hasta un máximo de 15 mg; y grupo 3 tuvo dos payasos especialmente entrenados presentes a la llegada a la zona preoperatoria, a la entrada al quirófano y durante la aplicación de la mascarilla de anestesia. Los niños fueron grabados en vídeo, para su posterior evaluación, en la sala de espera, en la entrada a quirófano y durante la colocación de la mascarilla para la inducción de la anestesia. Los resultados de este estudio mostraron que la presencia de los payasos entrenados reducía significativamente la ansiedad en los niños mientras estaban en la sala de espera. Este efecto positivo continuaba cuando los niños entraban en la sala de operaciones: los niños del grupo de payasos mostraban niveles de ansiedad mas bajos que los de los otros dos grupos (el control y el de midazolan). Sin embargo, al final del proceso, durante la colocación de la mascarilla la ansiedad de los niños del grupo de payasos se disparó a niveles significativamente mas altos que la de los otros dos grupos. Los autores concluyeron que los payasos pueden reducir la ansiedad pre-operatoria de los niños, pero que su efecto en el quirófano, durante el proceso de colocación de la mascarilla, requiere mas entrenamiento.
(Kocherov et al., 2016) realizaron un estudio prospectivo sobre los potenciales beneficios de la participación en un programa de payasos médicos en pacientes pediátricos sometidos a cirugía del pene. Participaron en el estudio 80 niños de 2 a 16 años que fueron asignados al azar a uno de dos grupos: en el equipo médico que atendió a los niños del primer grupo estaba integrado un payaso, mientras que en el equipo médico que atendió a los niños del segundo grupo no lo estaba. Se midieron los siguientes parámetros: nivel de ansiedad pre-operatoria, nivel de dolor postoperatorio, cantidad de mediación analgésica usada en las primeras 24 horas después de la cirugía, y el tiempo necesario para volver a las actividades normales. También se calcularon el tiempo de utilización del quirófano y los costes. Todos los niños fueron grabados durante la inducción de la anestesia y después, mientras se recuperaban de ella. Sobre estas grabaciones se evaluó el nivel de ansiedad de los niños utilizando la escala mYPAS. El dolor postoperatorio se midió 1, 4 y 24 horas después de la cirugía utilizando la escala FLACC para los niños mas pequeños (menos de 3 años) y la escala Wong-Baker para los mayores. A través de un cuestionario se evaluó la opinión de los profesionales sanitarios y de los padres. Se midieron y calcularon en ambos grupos el tiempo de quirófano y el coste del hospital, teniendo en cuenta el coste por hora del quirófano, cirujano, anestesista, equipo de enfermería y honorarios de los payasos. Los resultados indicaron que los pacientes del primer grupo (con payasos) mostraron un nivel mas bajo de ansiedad antes de la operación (P=0,0319) y después de ella (P=0,0042) que el segundo (sin payasos). El grupo de payasos necesitó menos tiempo para la inducción de la anestesia (P<0.0001) y en promedio menos tiempo en quirófano (p<0,0001) y menos tiempo para la recuperación de la cirugía y para ser dados de alta (p=0,0172). El promedio de ahorro de tiempo en quirófano y en la unidad postoperatoria fue, respectivamente, de 20 y de 155 minutos, lo que implicó un ahorro de costes para el hospital de 467$ para el grupo de los payasos. Aunque tanto las puntuaciones en dolor postoperatorio, como la necesidad de tratamientos para el dolor postoperatorio y para volver a las actividades normales estaban a favor del primer grupo, las diferencias en estos parámetros no alcanzaron significación estadística. La mayoría de los profesionales sanitarios estaban a favor de la presencia de los payasos en la zona de quirófano (96,43%), los consideraban útiles para los niños (96,4%) para los padres (89,3%) y para ellos mismos (78,3%). La mayoría de los padres (78,9%) también era favorable a la continuidad de este tipo de intervención y solo un 2,5% de ellos pensaba que los payasos podían perturbar a los niños.
Aunque la mayoría de los trabajos empíricos sobre el efecto de los payasos de hospital se han llevado a cabo en contextos quirúrgicos como lo que hemos comentado, este efecto se ha evaluado también en otros ámbitos del cuidado hospitalario de los niños, por ejemplo en los servicios de urgencias. Felluga et al. (2016) valoraron si la presencia de payasos médicos durante procedimientos dolorosos en el departamento de urgencias afectaba a la ansiedad y al dolor de los niños. Participaron en el estudio 40 niños, de entre 4 y 11 años, que fueron admitidos en el departamento de urgencias y que se asignaron al azar al grupo de payasos, donde los niños interactuaban con estos en la sala de espera durante un intervalo de tiempo de 20 minutos y durante el tiempo necesario para completar el procedimiento, o al grupo control donde los niños eran entretenidos por los padres y el personal de enfermería. Se evaluó la ansiedad y el dolor de los niños. Los payasos usaron varios métodos para entretener a los niños de acuerdo con su edad: técnicas de pantomima, prestidigitación, malabares, e improvisación con muñecos o música. Los niños del grupo control fueron expuestos a las técnicas que habitualmente usaba el personal de enfermería con la implicación de los padres (video juegos, juegos con burbujas, bloques, etc.) El resultado primario de este estudio fue la influencia de los payasos en el dolor procedimental de los niños. Como resultado secundario se consideró la influencia de los payasos sobre la ansiedad. Se valoraron también las opiniones de personal sanitario sobre la eficacia de la interacción de los niños con los payasos y el punto de vista de los propios payasos sobre la participación de los niños en las actividades. Los resultados indicaron que los niveles de dolor fueron similares en los dos grupos, mientras que la ansiedad durante los procedimientos médicos en los niños del grupo de payasos fue significativamente mas baja que la de los niños del grupo control. De este estudio se concluyó que la presencia de los payasos en el departamento de urgencias, antes y durante los procedimientos dolorosos, era efectiva para reducir la ansiedad de los niños.
Aunque los programas de payasos en los hospitales se han desarrollado fundamentalmente en contextos quirúrgicos o de urgencias, como hemos comentado, o bien en las habitaciones de ingreso o en las salas de juego, en otros entornos del hospital también se han desarrollado programas de intervenciones con payasos, por ejemplo en la Unidades de Cuidados Intensivos (Mortamet, Roumeliotis, et al., 2017). En las UCIs pediátricas la presencia de payasos podría parecer inadecuada o ser menos intuitiva que en otros contextos del hospital (Mortamet, Roumeliotis, et al., 2017). Los pacientes están demasiados enfermos y/o sedados, el entorno es demasiado hacinado y caótico, y los padres están demasiado preocupados. Sin embargo, a partir de su experiencia, Mortamet, Roumeliotis, et al. (2017) proponen un modelo de payasos de hospital para las UCIs pediátricas, que puede ser llevado a cabo en un contexto técnicamente tan complejo como una UCI, con pacientes muy enfermos y con padres muy angustiados. Frente a otro tipo de intervenciones psicoterapéuticas que requieren una implicación activa del niño, las intervenciones basadas en payasos no la requieren y el niño puede ser simplemente un espectador de la actuación de estos. No existen, que sepamos, evaluaciones del efecto de los payasos en las UCIs sobre el bienestar de los niños, pero sí están recogidas las opiniones de los padres sobre este tipo de intervenciones con sus hijos enfermos (Mortamet, Merckx, et al., 2017). Los padres, en su mayoría, valoraban la intervención de los payasos como positiva para sus hijos y también para ellos mismos, y el grado de satisfacción de los padres no estaba asociado con la estabilidad clínica de los niños.
El nivel de desarrollo de la investigación en relación con el efecto de las intervenciones de los payasos en el bienestar de los niños hospitalizados ha llegado a un punto en el que se han podido realizar revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre esta cuestión. Sridharan & Sivaramakrishnan (2016) llevaron a cabo una revisión sistemática para compilar las evidencias existentes con respecto a la utilidad de los payasos en diferentes condiciones pediátricas. La revisión de las bases de datos aportó 91 registros de publicaciones sobre los payasos en el hospital, de los que 19 cumplían el requisito de ser ensayos aleatorizados y, en consecuencia, se incluyeron en la revisión. 16 de estos estudios también se incluyeron en el meta-análisis. Los autores de este trabajo señalaron que 11 estudios, que incluían 689 niños, compararon el efecto de la terapia de payasos con el cuidado estándar sobre el nivel de ansiedad de los participantes. En ellos se registró una reducción estadísticamente significativa en las puntuaciones de ansiedad observadas en los niños favorable al uso de terapia con payasos. También se observó una reducción de las puntuaciones del dolor experimentado por los niños en los grupos con payasos, pero esta reducción no alcanzó en el meta-análisis significación estadística. Como resultado secundario, en los grupos de payasos se observó una reducción estadísticamente significativa de la ansiedad de los padres cuando se comparaba con la ansiedad de los padres de los grupos de control. Los autores del meta-análisis concluyeron que los payasos de hospital tenían utilidad terapéutica para aliviar los síntomas de miedo y ansiedad de los niños ingresados en los hospitales, posiblemente a través de una mejora de los procesos de comunicación entre los profesionales sanitarios, los niños y los padres, y que la reducción del estrés que propiciaban se hacía sin efectos secundarios negativos (Sridharan & Sivaramakrishnan, 2016).
En 2017 se publicó otro meta-análisis sobre la efectividad de las intervenciones preoperatorias de los payasos de hospital sobre el malestar psicológico (Zhang et al., 2017). En este meta-análisis se incluyeron estudios que hubieran sido publicados en revistas revisadas por pares, escritos en inglés o en español, que probaran los efectos de las intervenciones pre-operatorias de los payasos y que fueran estudios cuantitativos que reportaran resultados de malestar psicológico. Se identificaron en las bases de datos 7 referencias sobre el tema que cumplían los criterios de inclusión y aportaban información suficiente para el meta-análisis. En estas investigaciones habían participado un total de 802 sujetos (448 niños y 354 padres, 211 niños y 194 padres en los grupos de payasos y 190 niños y 135 padres en los grupos control). La edad de los niños participantes en los estudios iba de 3 a 12 años. Seis artículos mostraron que, comparados con los grupos control, los niños que estuvieron acompañados de payasos, con o sin sus padres, reportaron significativamente menos ansiedad en la sala de espera y durante la inducción de la anestesia. Adicionalmente, un estudio longitudinal reportó que la mejora proporcionada por la intervención de los payasos persistía 7 días después de la operación. En contraste, otro estudio longitudinal encontró que la presencia de los payasos no tuvo efecto en la reducción del malestar pre-operatorio de los niños. Sin embargo, este estudio reportó que la intervención ayudó a reducir los comportamientos desadaptados de los niños después de la operación, aunque la reducción no alcanzó significación estadística. Tomados en conjunto, los resultados de los estudios incluidos en el meta-análisis confirmaron que las intervenciones de los payasos tenían un fuerte efecto en la reducción de la ansiedad pre-operatoria. Cinco artículos estudiaron el efecto de la intervención de los payasos sobre las preocupaciones pre-operatorias de los padres y produjeron resultados inconsistentes. Tres de ellos no encontraron diferencias significativas en la ansiedad-estado entre los padres de los grupos de payasos y los de los grupos control, mientras que otros dos encontraron reducciones significativas en la ansiedad de los padres. La edad de los niños parecía influir considerablemente en la ansiedad y el estrés de los padres, según varias de las investigaciones. El meta-análisis de los cinco estudios reveló que la terapia pre-operatoria de los payasos tenía un efecto de pequeño a mediano sobre la ansiedad-estado de los padres. Seis de los siete estudios incluidos y el promedio del meta-análisis efectuado confirmaron los fuertes efectos positivos de la terapia de payasos en los niños durante el período pre-operatorio. Debido al hecho de que las estrategias de afrontamiento y resiliencia psicológica se desarrollan cuando los niños van siendo mayores, los niños mas pequeños tienden a reportar niveles mas altos de ansiedad y malestar cuando se enfrentan a situaciones extrañas, como su ingreso en el hospital y su preparación para una intervención quirúrgica. Sin embargo, los payasos de hospital (Zhang et al., 2017) que tratan de proporcionar alegría, risa e imaginación a los niños, ayudan a desarrollar un entorno sano y seguro donde los niños se puedan relajar y sentirse cómodos. Los payasos distraen a los pequeños pacientes y a sus familias de la desagradable situación médica que enfrentan y, según los resultados de las investigaciones llevadas a cabo, reducen sus experiencias negativas en los entornos de hospitalización.
¿Qué procesos psicológicos se desarrollan entre los payasos y los niños en el contexto de los hospitales que puedan explicar los efectos de la presencia de los payasos de hospital que hemos comentado extensamente? (Linge, 2013) plantea que los payasos crean en el hospital un “área mágica segura”, un lugar entre la fantasía y la realidad donde las necesidades y los deseos de los niños adquieren prioridad, donde cualquier cosa pude ocurrir y el lado sano de los niños prevalece sobre su enfermedad y sus problemas de salud. Los niños pueden olvidar temporalmente sus dificultades durante su interacción con los payasos y establecer lo que (Linge, 2012) llamó “apego mágico”. Con sus ropas de colores y su nariz roja, los payasos de hospital (Linge, 2012) enseñan a los niños que las cosas pueden ser diferentes. Desde la perspectiva de los niños, en el hospital los payasos representan la magia, la música y el juego (Linge, 2012), les ayudan a establecer distancias de los problemas, al menos temporalmente, y suponen una oportunidad para alternar entre distintos estados de ánimo. En su relación con los payasos, la voz de los niños adquiere prioridad (Linge, 2012), sus roles muy a menudo se intercambian, son los niños quienes dominan la situación y los payasos se equivocan y se crea una experiencia emocional que promueve la creatividad y el juego. Valorados en alto grado por los padres, por el personal sanitario y por los investigadores, los payasos de hospital se han convertido en un recurso muy valioso para la humanización de los hospitales pediátricos.
Referencias bibliográficas
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